外国籍同行レポート2018年度
今回の同行について報告してください
氏名 *
Your answer
同行日 *
MM
/
DD
/
YYYY
同行開始時間 *
Time
:
同行終了時間 *
Time
:
当事者の名前(仮名OK) *
Your answer
同行回数 *
2018年度4月以降、何回目か 昨年度から継続ケースも、4月から何回目か
当事者の出身国  *
タイ、中国、フィリピンなど出身国をわかる範囲でお願いします。
日本語以外に当事者が理解できる言語は何ですか、または通訳をした言語は何ですか。
同行依頼の紹介者がある場合
依頼元をわかる範囲でお願いします。
依頼元の具体名(○○区婦人相談員 △△弁護士など。不明の場合は記述しないでよいです)
Your answer
同行の行先 *
Required
同行先の具体名をお書きください
東京家庭裁判所 ◎◎区役所保護課 △△法律事務所など
Your answer
同行の目的は何ですか
例 離婚のための法律相談 離婚調停 生活保護の相談 など簡潔に
Your answer
同行に要した交通費
あなたが使った実費を書き入れてください。基本的に始点から用務先もより駅の経済路線
Your answer
乗車区間
始点から用務先最寄り駅の経済路線
Your answer
同行先より通訳料の支払いはありましたか? *
支払い金額(振込み等を含む)はいくらですか?
Your answer
支払い元はどこですか?
Your answer
当事者についてお聞きします
同行される人の年代 *
わかる範囲で、推定でもOKです
同行した当事者の現在の婚姻形態は?
わかる範囲でお書きください
同行した当事者に子どもはいますか *
子どもがいるとお答えの方に
同行時に同伴の子どもがいる場合、何人ですか
緊急度 *
同行の緊急性について
危険度 *
追跡などの危険性について
危険度 高い、もっとも高いとお答えの方に
追跡は誰か(夫、元夫、恋人、元恋人、その他)わかる範囲でお書きください
Your answer
同行した当事者は医療的なケアが必要な方ですか
診断されている内容をわかる範囲でお書きください
同行した当事者の居住形態は? *
わかる範囲でお書きください
DVケースの場合のみお答えください
DVで避難中の人の場合、当事者の元居住地は?
避難する前の居住地(港区、世田谷区、台東区など)わかる範囲でお書きください
Your answer
DVの場合、同行した当事者の暴力は誰からですか
わかる範囲でお書きください
DVの場合、暴力の種類
わかる範囲で 複数回答OK
同行した当事者に関する複合的課題(あれば)
例えば、妊娠中、病気療養中、子供の療育が必要、未成年、など気になる点をお書きください
Your answer
最後に、同行支援をしていて気づいたことや感想など
お忙しいところ恐縮ですが、できるだけ書いてください。
Your answer
同行レポートの社会的活用への同意 *
入力されたデータを集計し個人が特定できないように数値化し、同行レポート報告として社会啓発に活用することに同意いただけますか。
Required
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