問い合わせフォーム　【医療従事者向け】

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

問い合わせフォーム　【医療従事者向け】

お返事にお時間をいただく場合がございます、予めご了承ください。

ニックネーム *

職業 *

その他の場合

その他の場合ご記入ください。

都道府県 *

市 *

相談者の年齢 *

性別

メールアドレス *

相談内容 *

記入例：アトピー性皮膚炎のある5歳男児で、様々な食物のIgE抗体が高値です。本人や家族は、特に食物アレルギーの症状が出たことはないと言っていますので、特に除去指導することなく、経過を見ていますが、問題ないでしょうか。

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of 学校法人藤田学園. Report Abuse