健康評量表 To 郭教練
姓名 *
連絡電話 *
方便聯絡時間 *
Required
居住地區 *
基本資料
年紀 *
身高 *
體重 *
目前工作 *
學生/上班族/作業員/服務業/家管/待業...等
性別 *
FB 網路帳號超連結 *
網路聯絡方式
想要減重/增重幾KG?全身胖還是局部胖? *
例如:減重 10 公斤 小腹跟屁股胖
你為什麼變(胖/瘦)? *
Required
你以前試過怎樣方式?為什麼沒有效果 *
例如:運動 / 沒有持續力
這次為什麼想要改變的理由? *
一定要(瘦/胖)的原因(因為我男友會嫌棄~健康出問題...等等)請至少填二十個字!
你的決心動力有幾分? *
5分代表可有可無(1分代表我死也不改變/10分代表我非改變不可)
健康上的問題
曾經發生過、現在有的、家族遺傳都必須要填寫
會不會便秘?幾天排便一次? *
每天喝多少水?有沒有兩千CC? *
口味重不重?會不會重鹹重辣? *
有沒有服用類固醇?避孕藥?內分泌失調或是其他藥物? *
有沒有熬夜?是否抽煙喝酒? *
過11點就算熬夜
有其他健康上的問題嗎?
有動過手術請填寫於其他欄
日常飲食情況
包括飲料水果點心
早餐內容/用餐時間/大約費用 *
例如:燒餅油條豆漿/8點到9點/45元
午餐內容/用餐時間/大約費用 *
例如:一般便當/12 點到13 點/75 元
晚餐內容/用餐時間/大約費用 *
例如:親子丼/18點到19點/95元
宵夜內容/用餐時間/大約費用 *
例如:雞排滷味/23點/70元
零食或是下午點心? *
類型與數量
習慣飲料? *
飲料及大約杯數
如果可以每個月減3~8公斤,瘦到標準一輩子不復胖,你可以接受每個月多少花費? *
增重較減重慢,需要先調體質!
你是怎樣接觸到這份問卷?請註明詳細社團名稱 *
打工版或台北人社團
我們隨後會安排健康營養教練與你聯繫~
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