Přihláška do Klubu přátel Hospice
Děkujeme, že jste se rozhodli stát členem Klubu přátel Hospice.

Odesláním přihlášky souhlasíte až do písemného odvolání se členstvím v Klubu Hospice Sv. Jiří za podmínek uvedených zde: http://www.hospiccheb.cz/klub.

Číslo účtu pro poukazování příspěvků: 2000 653 844 / 2010 (Fio Banka)
https://www.fio.cz/scgi-bin/hermes/dz-transparent.cgi?ID_ucet=2000653844

Jméno a příjmení nebo Název firmy + IČ *
Pro osobní členství vyplňte své jméno, pro firemní členství název firmy.
Your answer
Adresa vašeho bydliště nebo sídla vaší firmy *
Vepište ulici, číslo orientační, PSČ a obec, kde bydlíte, či kde sídlí vaše firma.
Your answer
E-mail *
Uveďte prosím kontaktní emailovou adresu.
Your answer
Telefon
Chcete-li, uveďte telefonní číslo, na kterém vás v případě potřeby můžeme kontaktovat.
Your answer
Frekvence přispívání *
Uveďte, jak často chcete Hospic podporovat.
Výše příspěvku *
Vyplňte, částku, kterou jste se rozhodli každý měsíc či každoročně přispívat.
Způsob platby
Uveďte, jakým způsobem chcete příspěvek předávat.
Mám zájem o zaslání potvrzení o daru pro odečet z daní *
(Zasíláme vždy v lednu za uplynulý rok)
Mám zájem o zasílání novinek z Hospice a pozvánek na hospicové akce na e-mail *
Mám zájem o zaslání tištěné výroční zprávy na mou adresu *
Místo pro váš vzkaz
Chcete-li, napište nějaký vzkaz pracovníkům Hospice Sv. Jiří.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.