松運 SSI BASIC 自由潛水證照入門課程
繳費方式可選擇:ATM線上匯款(發票開課當天取) 及 臨櫃繳費,繳費後會依需求選擇及安排上課時間。
以下表單請填寫
Email address *
是否會游泳? *
Required
是否有開過刀? *
沒有,請寫『否』;有,請詳細敘述
個人病史 *
符合的請選「V」,不符合請選「X」
是否懷孕或可能懷孕?
是否有經常性感冒、鼻竇炎或支氣管炎?
過去五年有是否因為頭部受傷而導致喪失意識?
是否定期服用醫師處方或非醫師處方(避孕藥除外)
是否有肺部疾病?
是否經常性背部或頭痛?
是否有膽固醇過高?
家族是否有心臟病或中風病例?
目前是否正在接受藥物治療?
是否有高血壓或正在服用相關藥物?
是否有糖尿病或血糖疾病?
是否有氣胸或者肺部塌陷?
是否有氣喘?
是否經常性或嚴重花粉熱過敏?
是否有胸腔疾病或接受胸腔手術?
是否有恐慌症、幽閉恐懼症、或廣場恐懼症?
是否有癲癇、痙攣並接受相關藥物治療?
是否因經常性偏頭痛而接受藥物治療?
是否有暈厥症病史(完全或部分失去意識)?
是否有痢疾或脫水症並需要藥物治療?
是否曾罹患過減壓病或發生過潛水意外?
是否無法從事溫和運動(EX:在12分內走完1.6公里)?
是否經常性背痛?
是否曾動過背部或脊椎手術?
背部手臂或腿部是否曾因手術、受傷;骨折而發生問題?
是否有任何類型心臟疾病?
是否有心臟病?
是否有心絞痛或動過心血管手術?
是否有動過耳部或者鼻竇手術?
是否有耳部疾病、聽覺喪失、或平衡問題?
是否有經常性耳部問題?
是否有出血疾病或者血液凝固異常?
是否有疝氣?
是否有潰瘍或動過潰瘍手術?
是否動過結腸手術?
過去五年是否曾濫用藥物或酗酒?
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