FORMULIR PESERTA DIDIK
Pengisian Identitas Peserta Didik Baru SMA Negeri 1 Jetis .
Nama Lengkap *
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta Kelahiran atau Ijazah sebelumnya ). Diisi dengan huruf KAPITAL
Your answer
Jenis Kelamin *
NISN *
Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat melihat SKHUN atau mengunjungi laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
Your answer
NIK *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.
Your answer
Tempat Lahir *
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran)
Your answer
Tanggal Lahir *
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akta kelahiran)
MM
/
DD
/
YYYY
No. Registrasi AktaKelahiran *
Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Your answer
Agama *
Kewarganegaraan *
Berkebutuhan Khusus *
Pilih TIDAK jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Alamat Jalan / Dusun *
contoh: Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C atau Ponggok I
Your answer
RT *
Your answer
RW *
diisi 0 jika tidak ada RW
Your answer
Kelurahan / Desa *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kodepos *
Your answer
Tempat Tinggal *
Moda Transportasi *
No. KKS
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).
Your answer
Anak Ke *
Your answer
Penerima KPS/PKH *
No. KPS
Jika menerima KPS/PKH
Your answer
Penerima KIP *
No. KIP
Jika memiliki KIP
Your answer
Nama Tertera di KIP
Jika menerima KIP
Your answer
Terima Fisik KIP
Status bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisik
Nama Ayah Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
Your answer
NIK Ayah *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Your answer
Tahun Lahir Ayah *
Your answer
Pendidikan Ayah *
Pekerjaan Ayah *
Penghasilan Ayah *
Rata-rata perbulan
Berkebutuhan Khusus Ayah *
Pilih TIDAK jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Nama Ibu Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (akte kelahiran peserta didik)
Your answer
NIK Ibu Kandung *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
Your answer
Tahun Lahir Ibu *
Your answer
Pendidikan Ibu *
Pekerjaan Ibu *
Penghasilan Ibu *
Rata-rata perbulan
Berkebutuhan Khusus Ibu *
Pilih TIDAK jika tidak punya Kebutuhan Khusus (cacat)
Nama Wali
Your answer
NIK Wali
Your answer
Tahun Lahir Wali
Your answer
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
Rata-rata perbulan
No. Telp Rumah
Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
Your answer
No. HP Ortu/wali
Your answer
Email
Email Peserta Didik
Your answer
Tinggi Badan *
Tinggi badan peserta didik dalam satuan centimeter
Your answer
Berat Badan *
Berat badan peserta didik dalam satuan Kilogram
Your answer
Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah *
Jarak tempat tinggal peserta didik ke sekolah dalam satuan Kilometer, jika kurang dari 1 km diisi 0
Your answer
Waktu Tempuh Ke Sekolah *
Waktu tempuh dari tempat tinggal peserta didik ke sekolah dalam satuan menit
Your answer
Jumlah Saudara Kandung *
Apabila anak tunggal diisi 0
Your answer
Jurusan *
Asal Sekolah *
Lulusan Asal SMP, contoh : SMP NEGERI 1 JETIS
Your answer
Nomor Peserta UN SMP *
Nomor peserta Ujian Nasional SMP (Contoh: 2-18-02-01-001-002-7), Lihat SKHUN
Your answer
No. Seri Ijazah *
Contoh: DN-04 DI 0007548 atau MTs 120000717
Your answer
No. Seri SKHUN *
Contoh: DN-04 D 0014945
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms