Doe een gift
Vul het formulier hieronder in en schrijf nadien je bijdrage over op ons rekeningnummer BE05 7360 1605 4675 (bij KBC), met vermelding 'gift 2019 + naam + e-mailadres'. Indien je een fiscaal attest wenst te ontvangen, voeg je bij de mededeling ook nog 'fiscaal attest' toe (Vervang de @ door at, indien je programma een foutmelding geeft.)
Email address *
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Straat *
Your answer
Nummer *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats (gemeente/stad) *
Your answer
Land *
Your answer
Betaling *
Ik ben het eens met de privacyverklaring (zie website): mijn gegevens mogen opgenomen worden in het ledenregister. Ik kan deze gegevens ten alle tijde laten verwijderen. *
Datum waarop je dit formulier invult: *
MM
/
DD
/
YYYY
Wil je nog iets anders meegeven?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.