JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
TRAPPES - VACCINATION COVID-19
Ouverture d’un centre de vaccination pour les séniors Trappistes !
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NOM
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Numéro de téléphone
*
Your answer
Adresse
*
Your answer
Date de naissance
*
Your answer
J'ai plus de 70 ans et je souhaite être vacciné :
*
OUI
NON
Je souhaite être rappelé par la Ville pour m'aider :
*
OUI
NON
Je ne suis pas véhiculé et je souhaite être accompagné :
*
OUI
NON
Commentaires
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report