JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz rezerwacyjny uczestnika półkolonii "ATRAKCJE NA WAKACJE"
WYPEŁNIENIE FORMULARZA JEST NIEZBĘDNE DO ZAKWALIFIKOWANIA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imiona i Nazwiska Rodziców bądź Opiekunów Prawnych
*
Your answer
Imię i Nazwisko Uczestnika
*
Your answer
Numer Telefonu Kontaktowy
*
Your answer
Adres Zamieszkania / Miejsce pobytu Rodziców oraz Uczestnika
*
Your answer
Data Urodzenia Dziecka
*
Your answer
Klasa szkolna dziecka
*
Poniżej 1 klasy podstawowej
1 - 3 klasa podstawowa
4 - 6 klasa podstawowa
Powyżej 6 klasy podstawowej
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
Your answer
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
Your answer
Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec, błonica, inne...
Your answer
Miejsce i termin półkolonii które Państwa interesują
*
25.07 - 29.07 Wielowieś
1.08 - 5.08 Pyskowice
Required
Skąd dowiedzieliście się Państwo o naszej ofercie Wakacyjnej?
*
Plakat
Media Społecznościowe
Polecenie Znajomego
Jestem Waszym Klientem
Baner
Other:
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Lektor Personalny.
Report Abuse
Forms
