Form E-Komplain RSA UGM
Silahkan Isikan Keluhan Anda untuk Rumah Sakit Akademik UGM dibawah ini :
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tanggal Komplain *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Lengkap *
Nama Pasien *
No Rekam Medis
No Handphone *
Email *
Unit Kerja yang Dikeluhkan *
Kategori Keluhan *
Uraian Keluhan *
Terima Kasih Atas Masukan Anda :)
Semoga dengan masukan yang anda berikan, Rumah Sakit Akademik UGM akan semakin baik lagi, profesional dan semakin ramah terhadap kebutuhan pasien. Semoga anda lekas sembuh :) #salamsehat

Follow kami :
Website : rsa.ugm.ac.id
Facebook : Rumah Sakit UGM Yogyakarta
Twitter : @rsugm
Youtube : Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta
Call Center RSA UGM : (0274) 4530404
IGD RSA UGM : (0274) 4530303 / 08112548118 (IGD)
Email : rsa@ugm.ac.id
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms