梶原のまぶたの外来予約 電話番号登録
現在、初診のご予約は8月2日ぶんまでご予約受付しております。

ご予約取得方法としてお電話をご希望のかたは、このフォームへお電話番号を登録し、電話がかかってくるのをお待ちください。なるべく24時間以内におかけします。

紹介元クリニックのスタッフのかたが代理で入力していただいても結構です。
キャンセル枠のお知らせはメールのみなので、キャンセル枠をご希望のかたはメールアドレスもご記入ください。
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半角数字のみ,ハイフン( - )無しで書いてください。例: 09012345678
診察希望日は何月何日の何時何分ですか? *
書き方の例:3/7 11:00  3月7日の10時15分 など
初診用空き時間は前ページの初診枠カレンダーでご確認ください。
複数書いていただいても結構です。先に書いてある日程を第一希望とみなします。
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漢字でもカタカナでも結構です。
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白目のレーザーの方で即日施術希望の人はメールアドレス記載必須です。
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受診する本人の年齢層★ *
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郵便番号★ *
半角数字のみ,ハイフン( - )無しで書いてください。例: 8101234
コメント★ *
ご相談内容が眼瞼下垂(まぶたの重さ)か,さかまつ毛か、しみとりかご記載ください。
お電話は何時頃の時間帯がとりやすいか書いてください。
ご本人以外が記入される場合は、どなたが記入されたかも書いておいてください。
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