2020第27屆新台灣史研習營 ★已額滿,感謝大家熱情的支持與參與!
※說明事項:
1.因需辦理保險作業,請務必詳實填寫報名表內容(身份證字號、出生年月日)。如發現誤填,請主動與我們聯絡修改,以免影響自身權益。

2.報名額滿時會系統將轉為『候補報名』狀態,此狀態仍可報名,請先不要繳費,待基金會通知候補成功後,再行繳費。若無通知即無候補上。

4.待您於繳費後,本會將以E-mail回覆【繳費成功通知】給您,逾期未繳費者將取消報名資格。

5.繳費方式:請至全國各「全家便利商店」繳費:FamiPort機台→點選「繳費」→規費代收→吳三連基金會→收款
密碼請輸入〔27122836〕→輸入您的資料→列印繳費單→持繳費單至櫃檯繳費。

※詳細相關規範,請參閱報名簡章,因應實際需要狀況,本會有權調整相關規定事項。
設市一世紀‧首都尋記憶
個人資料使用聲明同意書 *
為因應個人資料保護法,制訂個資保護聲明如下:基金會運用您的個人資料均遵守「個人資料保護法」相關要求,請您閱讀本聲明,以瞭解您的相關權益:1.您所提供的個人資料(含姓名、身分證字號、電話及住址等資料,下稱個人資料.),會被我們蒐集並受到安全的保護。 2.同意本會以您所提供的個人資料與您進行聯絡及提供您本會辦理之活動訊息、服務及其相關事項聯繫。3.您瞭解本聲明書符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本會得依本聲明內容蒐集、處理及利用您的個人資料;您所提供的資料,本會將嚴格的管理及保護。
姓名 *
若為外國人士,請輸入護照英文姓名
姓別 *
身份證字號 *
辦理保險,外籍人士請填國籍及護照號碼。
生日 *
請務必填身份證上出生年月日日(****/**/**),請用西元年(民國+1911),如生日是民國69年9月1日,請填1980/09/01,以利保險作業和確認優惠對象之資格。
地址(含郵遞區號) *
請填研習前可以收到之通訊地址,地址範例:(10488)台北市中山區南京東路三段215號11樓
手機/電話 *
手機:09xx-xxx-xxx,請儘量填寫手機,若無手機請填上『無』,並請務必填寫下面市話,以便聯繫,請勿兩者都填無。
電子信箱E-MAIL *
請填經常使用之信箱,研習前會以電子信箱傳達活動訊息,如:繳費成功通知、學員報到通知等。若沒有,請填『無』。若無傳真也無電子信箱,將改以其他方式通知。
服務單位/職稱 *
請填目前服務單位,如:XX公司,XX縣市XX學校XX系所,若沒有,請填『無』。
緊急聯絡人姓名 *
請留最親近家屬或最方便聯絡者。
與緊急聯絡人的關係 *
請說明該聯絡人的稱謂(對己身而言),如:父,母親,伯(叔)父母等。
緊急聯絡人手機&電話 *
電話:xx-xxxx-xxxx/手機:09xx-xxx-xxx,手機為佳。
飲食狀況 *
素食者請務必登記;本會依據此欄統計,安排餐食,如未登記者視為葷食,研習期間請勿拿取素食。
紀念POLO衫尺寸選擇(請參考以下尺寸表勾選): *
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是否願意在手冊學員通訊錄上留下個人資料? *
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請問您在何處得知本活動訊息? *
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我曾經參加過本會其他活動?
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研習費用(住宿:台北教師會館) *
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備註
住宿指定室友、分組欲同一組,或有特殊需求等,請於下方備註欄說明,謝謝!本營隊無擔保提供教師研習時數,核發與否依各縣市教育局有所不同,若在意研習時數者,請慎重考慮。
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