Soutenir ma candidature comme Bourgmestre de Liège
Email address *
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Coordonnées :
Rue, numéro *
Your answer
Code postal *
Your answer
Localité *
Your answer
Téléphone *
Your answer
Je suis prêt à...
Je suis prêt à apposer une affiche électorale ou un panneau à mon domicile ou une autre adresse.
Je souhaite :
Je suis disponible :
Pour participer à cette campagne, je me déplace :
Je désire soutenir financièrement la campagne électorale de Willy Demeyer en versant :
Uniquement pour les personnes physiques et 500€ maximum à verser sur le compte BE32 0688 9053 5102. Veuillez préciser le montant du don :
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms