myosmile問診票
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住所
電話番号
半角数字で–（ハイフン）を入れて回答してください。
幼稚（保育）園・学校名
歯並びで気になるところはどこですか？
複数選択可能です。
今までに矯正相談を受けられたことがおありですか？
『あり』と回答された方はこのまま続けて回答してください。『ない』と回答された方は4つ先の質問へ進んでください。
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『あり』と回答された方にお聞きします。いつ頃受けられましたか？
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『あり』と回答された方にお聞きします。どこで受けられましたか？
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『あり』と回答された方にお聞きします。どのような内容でしたか？
簡単にお答えください。
ご家族の中で歯並びに問題がある方はいらっしゃいますか？
歯並びに問題がある方はどのような歯並びですか？
1個前の質問で『いない』と回答した方はこの質問には回答不要です。
歯並びに問題がある方は矯正治療をされていますか？
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耳鼻科系疾患についてあてはまる項目がありましたら選択してください。
耳鼻科系疾患で選択された症状について時期や通院歴・手術歴の有無を教えてください。
その他、お医者様にかかっていらっしゃいますか？
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『かかっている』と回答された方にお聞きします。病名と通われている病院名を教えてください。
お薬のアレルギーや副作用はおありですか？
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アレルギーがある方は薬品名と症状を教えてください。
かかりつけの歯科医院があれば歯科医院名を教えてください。
同居されているご家族はどなたですか？
帰宅後に主に一緒に過ごす方はどなたですか？
習い事はされていますか？
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『はい』と回答した方にお聞きします。何の習い事をしていますか？
行なっている習い事を全て曜日や時間など詳しく教えてください。例）水泳→月曜・金曜16:00〜17:00、体操→水曜15:30〜16:30
お子様自身に『歯並びを綺麗にしたい』という気持ちはおありですか？
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女子のお子様のみお聞きします。初潮はありましたか？
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『あり』と回答した方にお聞きします。いつ頃ありましたか？
日常の癖はありますか？
過去にあった日常での癖はありますか？あれば、いつ頃あったのか教えてください。
その他お聞きになりたいことがありましたらご記入ください。
ご紹介者がいらっしゃる場合はご記入ください。
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（１）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（２）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（３）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（４）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（５）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（６）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（７）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（８）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（９）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（１０）
お子様にあてはまる項目をチェックしてください。（１１）
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