Solicitação para Atendimento Psicológico no CAPO
Os voluntários do CAPO Bezerra de Menezes oferecem atendimento psicológico gratuito a pacientes oncológicos e seus familiares.
Preencha a ficha abaixo que logo entraremos em contato com você.
(Sujeito à disponibilidade de agenda)
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Nome Completo
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É paciente oncológico
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Qual câncer você está enfrentando? EX: Câncer me mama, câncer de pulmão etc
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Queixa Principal - Por quer atendimento psicológico?
Nome e telefone com DDD de um familiar
Já faz algum tratamento ou terapia no CAPO? Qual?
Declaração
DECLARAÇÃO
Ao clicar em "ENVIAR" neste formulário DECLARO estar CIENTE de que refere-se à INSCRIÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ON-LINE oferecidas pelo Centro de Apoio a Pacientes Oncológico Dr. Bezerra de Menezes, conforme disponibilidade.

O clicar em "ENVIAR" DECLARO, ainda, que ACEITO que os dados informados neste formulário/ficha de inscrição possam ser utilizados pelo Centro de Apoio a Pacientes Oncológico Dr. Bezerra de Menezes para compor relação de participantes, lista de e-mails e/ou grupo em aplicativo de mensagens com o objetivo exclusivo de lhe serem enviadas informações, mensagens, comunicados e/ou textos relacionados a esta INSCRIÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO ON-LINE e também outros atendimentos gratuitos oferecidos a pacientes oncológicos no CAPO de acordo com LGPD, Lei 13.709, de 2018.

DECLARO, ainda, SABER que os meus dados ora enviados ficarão em poder do Centro de Apoio a Pacientes Oncológicos Dr. Bezerra de Menezes por tempo indeterminado. Caso seja do meu interesse que sejam apagados deverei encaminhar e-Mail para capobezerrademenezes@gmail.com com pedido para que os dados ora enviados sejam excluídos/apagados definitivamente.

DECLARO ter CONHECIMENTO que esse atendimento, assim como todos os demais atendimentos prestados pela CAPO Bezerra de Menezes, será Fraterno, ou seja, sem qualquer custo ao solicitante.

DECLARO ter CONHECIMENTO que o CAPO faz a ponte de ligação entre o paciente um profissional voluntário Psicológo devidamente cadastrado junto ao conselho regional de psicologia, e que o tratamento será conduzido pelo Psicólogo dentro das suas atribuições profissionais.
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