こども発達サポートルーム[申込フォーム]
7月に実施するこども発達サポートルームの申込フォームです。
下記の注意事項をご確認の上、お申し込みいただきますようお願いいたします。



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〈7月詳細〉
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※7月はST不在のため、摂食練習はできません！

●日時：7月27日(土)
●場所：COCOLON BASE　(東京都江戸川区篠崎町7-21-16 2F)
　　　　都営新宿線　篠崎駅徒歩3分
●定員：10組

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※場所が異なりますのでご注意ください！

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〈決済について〉
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●決済ページはフォーム送信後の画面にリンクが表示されますので、必ず事前に決済をお願いいたします。
●申込後に決済ページの案内を消してしまった場合は下記の連絡先までご連絡をお願いいたします。
　▶お問い合わせ先： info@co-co-lon.com
●決済が申し込みから3日以上要する場合は一度ご連絡をお願いいたします。
●決済はsquareを使用して行います。クレジットカードが必要ですのでご準備をお願いいたします。


♦児童発達支援・放課後等デイサービス【ここね】に通所の方は、
　通所の扱いといたしますので、オンライン決済は不要です。
　ご不明な点がございましたら、各事業所の管理者にお問い合わせください。

【COCOLONとは】▶▶ウェブページを見る


特定非営利活動法人EPOのX(旧Twitter)、COCOLONのInstagramでも情報を発信しておりますので、ぜひフォローをお願いいたします。


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お子様のお名前
お子様の年齢を教えてください。 *
複数名参加される場合は全員の年齢を記載してください。
アンケート①
当てはまるものにチェックをお願いします。
 *
アンケート②
このイベントを知ったのは、
 *
Required
あてはまるものを選んでください。 *
参加希望 *
第1希望 *
AM(10時から12時の間)
PM(13時から16時の間)
AM、PMどちらでも
なし
7月27日(土)
第2希望
AM(10時から12時の間)
PM(13時から16時の間)
AM、PMどちらでも
7月27日(土)
相談したい、やってほしい項目(複数回答可) *
Required
1番相談したいことをお聞かせください。 *
悩みごと・相談ごとの相談、おすすめを聞きたいなどから、
「いっぱい体を動かしたい」、「デジリハでデジタルを使ったリハビリをしたい」のような当日の希望でもOK
写真や動画の取り扱いについて
当日は記録・広報用の写真や動画を撮影させていただきます。
その際、HP・SNS等で公開する写真や映像に映り込むことを拒否される方は下記にチェックをお願いいたします。

※映り込みが問題ない場合はチェック不要ですので、飛ばしていただいて結構です。
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