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상담 예약 신청서
안녕하세요.
라벤더심리상담연구소는 여러분의 심리적 고통과 어려움을 도와 드리기 위해
상담 서비스를 제공하고 있습니다.
☎ 다음의 내용을 작성해주시면 확인 후 안내를 도와드리겠습니다.
☎ 예약은 일정 조율 후 예약비가 입금되어야 완료됩니다.
일정 변경 및 상담 취소는 예약 하루 전(10시~19시 사이)까지 가능합니다.
당일 일정 변경이나 상담 취소시에는 예약금의 50%만 환불 해 드립니다.
노쇼 방지를 위함이니 양해 바랍니다.
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(이야기 나누고 싶은 주제, 심리적 어려움 등 )
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입금 계좌 안내
우리은행 1005-004-345001 (예금주: 라벤더)
상담비용 : 성인 10만원(50분)/ 청소년 9만원(45분)/ 부부(커플) 15만원(80분)
신청해 주셔서 감사합니다~
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