Fiche "Etat de Forme" - VitaliZen
Les informations fournies ci-dessous sont personnelles et confidentielles.
Elles ne seront en aucun cas divulguées à des tiers personnes
Elles servent uniquement à la construction de votre programme d'entrainement adapté et sécurisé par les équipes VitaliZen
Objectif Bien-être
Date
date du jour de remplissage du formulaire
Votre réponse
Objectifs *
Si plusieurs objectifs indiquez les ci-dessous
Votre réponse
Certificat médical à jour *
Vous devrez présenter un certificat médical datant de moins de 3 mois lors de votre première séance de sport
Etat civil
Prénom *
Votre réponse
Nom *
Votre réponse
Date de naissance *
Votre réponse
Sexe *
Adresse - Contact
Numéro et voie *
Votre réponse
Code postal *
Votre réponse
Ville *
Votre réponse
Numéro Portable *
Votre réponse
E-mail *
Votre réponse
Situation personnelle
Etat matrimonial *
Nombre d'enfants
Votre réponse
Situation professionnelle
Profession *
Votre réponse
Type d'activité *
Lieu de travail
Votre réponse
Contact téléphonique professionnel
Votre réponse
Distance / temps par rapport au domicile
Votre réponse
Nombre d'heures de travail par semaine
Votre réponse
Bien-être au travail
pas stressant
très stressant
Disponibilité pour la pratique d'une activité physique *
Indiquez les jours et heures de disponibilité
Votre réponse
Informations santé
Taille *
Votre réponse
Poids actuel *
Votre réponse
Poids souhaité
Votre réponse
Écart annuel
Exemple : +/- 3 kg
Votre réponse
Nombre de grossesses
Votre réponse
Dosage pillule
Fréquence cardiaque au repos
Si vous la connaissez
Votre réponse
Pression artérielle
Systole / Diastole (si vous la connaissez)
Votre réponse
Groupe Sanguin
si vous le connaissez
Votre réponse
Date de votre dernière visite chez votre médecin
Votre réponse
Date de votre dernier bilan sanguin
Votre réponse
Médecin traitant
Indiquez nous les coordonnés de votre médecin traitant
Votre réponse
Coordonnées autres spécialistes
Diabétologue, cardiologue, ...
Votre réponse
Hygiène de vie
Fumeur *
Nombre de cigarette
Ex : 15/jours ou 5/mois
Votre réponse
Heures de sommeil *
Besoin / Réel (ex : besoin : 8h / réel : 6h30)
Votre réponse
Sieste *
par semaine / durée
Votre réponse
Antécédents médicaux
Blessures, douleurs, articulaires ou musculaires...
précisez : choc, accident, entorse, luxation / date, durée, fréquence, séquelles, ...
Votre réponse
Problèmes ou troubles de santé, maladies
Cochez et détaillez le problème dans l'encadré suivant
Détails et autres problèmes ou troubles de la santé, maladies
détaillez les problèmes de santé.
Votre réponse
Traitements médicamenteux actuels
Indiquez noms et posologies des médicaments
Votre réponse
Personne à prévenir en cas d'accident
Indiquez nous au moins une personne à prévenir
Personnes 1 *
Nom, prénom, téléphone portable, domicile et professionnel
Votre réponse
Personnes 2
Nom, prénom, téléphone portable, domicile et professionnel
Votre réponse
Activité physique
Activités physiques que vous aimez pratiquer
Votre réponse
Activités physiques que vous n'aimez pas pratiquer
Votre réponse
Activités physiques actuelles
précisez : activité, niveau, nombre d'années, dosage (séances/heures par semaine)
Votre réponse
Activités physiques passées
précisez : activité, niveau, nombre d'années, dosage (séances/heures par semaine), date d'arrêt
Votre réponse
Habitudes alimentaires
Appétit
Vous mangez
Nombre de repas par jour
Votre réponse
Nombre de collations par jour
Votre réponse
Grignotez vous entre les repas
Si oui, plutôt
Le plus gros repas de la journée
Mode de l'allégé
Sautez vous des repas
Si oui, fréquence et raison
Votre réponse
Quels sont les aliments que vous n'aimez pas
Votre réponse
Combien de fois par semaine consommez vous :
préciser si vous en consommez plusieurs fois par jour
De la charcuterie
Votre réponse
De la viande "de boucherie"
Votre réponse
De la viande "de préparation culinaire" industrielle
raviolis, sauce bolognaise industrielle...
Votre réponse
Des fritures
Votre réponse
Du gratin
Votre réponse
Des pizzas
Votre réponse
Du fromage
Votre réponse
Des laitages
(hors fromages)
Votre réponse
Du fromage
Votre réponse
Des sauces
Votre réponse
Des pâtisseries ou glaces
Votre réponse
Du chocolats en tablette
Votre réponse
Des barres chocolatées
Votre réponse
Des gâteaux secs ou biscuits
Votre réponse
Des gâteaux apéritifs
Votre réponse
Dans des fast food
Votre réponse
Des confitures
Votre réponse
Du miel
Votre réponse
Du Nutella
Votre réponse
Des jus de fruits
(autre que faits maison)
Votre réponse
Des sodas
Votre réponse
De l'alcool
Votre réponse
Je reconnais avoir pris connaissance des Conditions Générales de Service sur le site vitalizen.fr *
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