แบบบันทึกเรื่องร้องเรียน ร้องทุกข์ ข้อเสนอแนะการรับบริการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ชื่อผู้แจ้ง *

ความสัมพันธ์กับผู้รับบริการ *

ที่อยู่ (กรุณาระบุ บ้านเลขที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์) *

เบอร์โทรศัพท์ *

อีเมล (ถ้ามี)

ชื่อผู้รับบริการ/ผู้ป่วย *

เลขบัตรประจำตัวประชาชน (ผู้รับบริการ/ผู้ป่วย) *

สิทธิ์การรักษา *

1 บัตรทอง

2 ข้าราชการ

3 ประกันสังคม

Other:

หน่วยงานที่ท่านไม่พึงพอใจ *

1. ผู้ป่วยนอก

2. คลินิกเฉพาะทางอายุกรรม

3. คลินิกเฉพาะทางศัลยกรรม

4. คลินิกเฉพาะทางกระดูกและข้อ

5. ห้องฉุกเฉิน

6. หอผู้ป่วยในชาย

7. หอผู้ป่วยในหญิง

8. ห้องคลอด

9. ห้องฟัน

10.คลินิกเบาหวาน/ความดัน

11.ห้องบัตร

12. ศูนย์สุขภาพชุมชน

13. ห้องเจาะเลือด

14. ห้องบัตร

15. เอกซเรย์

16.ไตเทียม

17.แพทย์แผนไทย

18. กายภาพบำบัด

Other:

รายละเอียดเรื่องร้องเรียน *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report