QUESTIONARIO DI INQUADRAMENTO CLINICO

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Le seguenti informazioni saranno utili a fornire un primo inquadramento clinico della causa del suo problema.

Dove è localizzato il tuo sintomo principale? *

POLSO/MANO

GOMITO

SPALLA

COLLO

TORACE

LOMBARE

ANCA E BACINO

GINOCCHIO/COSCIA

CAVIGLIA/PIEDE

Other:

Da quanto tempo è insorto il sintomo? *

DA ALMENO UNA SETTIMANA

DA ALMENO UN MESE

DA 1 A 3 MESI

PIU' DI 3 MESI

Other:

Come è comparso il sintomo?

IN SEGUITO A UN TRAUMA

IN SEGUITO A UN INTERVENTO CHIRURGICO

GRADUALMENTE, SENZA UNA CAUSA APPARENTE

IN SEGUITO AD UNO SFORZO IMPORTANTE

Other:

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QUANTO E' INTENSO IL TUO DOLORE *

FASTIDIO LIEVE

DOLORE MASSIMO MAI PROVATO

Come hai gestito il tuo dolore fino ad oggi? *

Ho eseguito esami strumentali

Ho già eseguito fisioterapia senza successo

Ho eseguito visite specialistiche (medici, fisioterapisti, etc.)

Riposo

Ho assunto farmaci

Other:

Qual è la tua età?

Se interessato ad inoltrare i risultati del questionario ci fornisca per favore un recapito telefonico o un indirizzo email su cui ricontattarla.

I suoi dati saranno trattati secondo le norme di protezione dei dati personali e della privacy.

Cordiali saluti

Dr. Tinelli Giulio

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