杏誠復健診所 兒童療育線上報名
欲待排兒童治療評估或特別課程諮詢者,歡迎使用線上報名,資料填寫詳細者將會優先處理。由於待排兒童人數較多,敬請耐心等候,謝謝您。
若臨時無法前往評估,請提早電話告知,同時您的順位會往後順延;若無故缺席,將會以當天日期重新進入待排程序。

如有任何問題,歡迎來電詢問 02-27061732 # 10

目前等待人數:200人

1_兒童姓名 *
Your answer
2_兒童生日 *
Your answer
3_兒童性別 *
4_診斷
Your answer
5_是否有以下證件或相關文件? *
若孩子有評估報告書,請於評估當日帶一份『影本』至本院
Required
6_目前主要問題 *
請確實勾選,以利安排合適評估項目
Required
7_就學情形 *
8_是否有在其他院所進行療育? *
若有,請問是在哪個院所?療育時間(星期幾)和內容(物理、職能、語言、心理)為?
Your answer
9_家長姓名 *
Your answer
10_行動電話 *
Your answer
11_住家/公司電話
Your answer
12_方便聯絡時間
Your answer
13_電子信箱 *
Your answer
14_方便至本院評估的時間 (若有較多時段可供安排,將能縮短您等待的時間) *
此處勾選的是第一次評估的方便時段,會提前通知您排定的評估時間,之後的療育時段會於評估當日再向您詢問。
Required
15_其他附註或想要特別詢問的課程
16_若臨時有評估時段可安排,您可接受多久之前通知 *
原安排評估個案取消,或是有個案因故請假,該時段便可為您安排評估
17_是否可接受評估項目分不同天進行 (若可分不同天評估,將能縮短您等待的時間) *
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