ようこそOasis dental maintenanceへ
こちらはオアシスデンタルメンテナンスの予診票になります
電子アンケートでの予診表になります予約前にご記入いただけると幸いです
紙の予診票もございます。その場合ご予約の15分前にいらしてください
予診表と生活習慣 治療に関するアンケートの3つになります
送信を押して最後にビデオをご覧ください
お名前
Your answer
フリガナ(お名前)
Your answer
性別
男
女
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お誕生日について
誕生日
例1975年5月3日→1975 05 03 半角英数でお願いいたします 2019年からタップして変更して下さい
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 〠
例)270-2253 〒番号をお願い致します
Your answer
現在のお住まいをお尋ねします
ご連絡先の記入
ご住所
例)千葉県松戸市日暮5−193
Your answer
携帯番号
例)060-9089-765△ - (ハイフン)を入れてください
Your answer
mail アドレス
震災などでご連絡をさせていただきます場合があります さらに予約の通知などのサービスも付帯いたします。4184abc@
gmail.com
Your answer
ご来院のきっかけは?
おもにいらっしゃるきっかけとなったものは なんでしょうか?
おもに何をご覧になって当院を知りましたか?
Choose
ご紹介
Home page
Google Map
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他院からの紹介
近所で通り
Facebook広告
Instagramページ
Twitter
ご紹介者のお名前は?
例)鈴木太郎さん
Your answer
ご紹介様からはどのように勧められましたか?
Choose
丁寧だから
安心安全だから
綺麗だから
治療が丁寧で予防がいきとどいているから
世界1のメンテナンス病院だときいたから
スタッフがアットホームだから
予診票
本日の来院理由についてお尋ねいたします
どうされましたか?
該当するものにチェックしてください 複数回答可能です。
銀歯・詰めもの・差し歯が取れた
歯が痛い
歯茎が痛い・腫れた
歯茎が痛い
歯がしみる(冷たい・熱い)
虫歯が気になる
歯が欠けた
検査がしたい
インビザライン(マウスピース)矯正
睡眠時無呼吸症候群の改善したい
メンテナンスをしたい
ホワイトニングがしたい
クリーニングがしたい
入ればを作りたい
矯正相談
歯並びを治したい
撮影依頼(CT/セファロ)がある
歯科ドックを受けたい
他の歯医者さんの治療内容診断の相談(セカンドオピニオン)
最後に歯医者さんにかかったのはいつですか?
Choose
昨日〜1週間
2−3ヶ月前
6ヶ月以上
1~3年
5年以上
今回が初めて
お体についておたづね致します
現在のお体の状態 病院の通院などをお聞きいたします
持病/疾患などありますか?
該当するものにチェックしてください 複数チェック可能です
なし
疾患はないが妊娠中
金属アレルギー
膠原病
免疫疾患
心臓病
糖尿病
高血圧
リュウマチ
ぜんそく
無呼吸症候群
肝臓病
B型肝炎/C型肝炎/その他
腎臓病
脳卒中
てんかん
HIV(エイズ)
梅毒
Other:
あなたは感染症ですか?
過去に感染症になられて医師から診断されたことがありますか?
いいえ
はい
Other:
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通院の場合どちらからですか?
職場から
自宅から
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来院可能な曜日は?
通院に可能な曜日にチェックをしてください! 何曜日でも来れる方は ”いつでも大丈夫”へ
いつでも大丈夫
選択肢 11
平日のみ
土日のみ
月
火
水
木
金
土
日
通院の条件
Choose
医院の予約に合わせる
午前
午後
PM6時以降しか来れない
不定期のためわからない
麻酔の注射や歯を抜歯した際に何か異常がありましたか?
なし
あり
Clear selection
ありの方その時どのようになりましたか?
なしの方は飛ばしてください
気分が悪くなった
大量の出血
貧血
Other:
Clear selection
薬や食べ物のアレルギーはありますか?
ありの方は、次の質問も答えてください
なし
あり
Other:
Clear selection
アレルギーが起きるとどの様になりますか?
何のアレルギーでしょうか?そのとき起ったときのことを教えてください
Your answer
現在、通院中の病院はありますか?
なし
あり
Clear selection
疾患名
医師から診断されている病名をおたづね致します
Your answer
病院名
かかりつけの医院はございますか?
Your answer
現在お飲みになっているお薬はございますか?
なし
あり
Clear selection
ありの方は、常用薬名を教えてください。
お薬手帳は受付にご提出ください コピーを採らせていただきます
Your answer
今回の診療に関するご希望を選択ください。
Choose
全て保険での治療を希望
キャンペーンを適応させたい
なるべく保険の範囲での治療を希望
相談して決めたい
最も良い方法(自費)での治療を希望
インビザラインで矯正をしたい (マウスピース矯正の相談)
担当医 担当衛生士の希望がありましたらご記入お願いします
例)〇〇先生希望です 〇〇衛生士が希望ですとご記入ください
Your answer
唾液検査とは?
当院では初回とメンテナンス前に唾液検査を用いてメンテナンスプログラム実行をしてよろしいでしょうか?
唾液検査:初回5,000円 2回目3,000円 幼児2,000円/1検査 診療室でもう一度確認させていただきます
はい
いいえ
毎月初めに保険証の確認をしております。提出のない場合は10割負担となります(保険証確認後返金あり)インターネットは初めての方のみで、予約の場合はお電話でおねがいいたします保険証の提示の無い場合は 初診料10,000円 再診料5,000円 補綴物80,000円〜 診断書3,000 を頂戴しております当日または無断キャンセルは、次の予約が取りづらくなります。変更の際は前日までに予約の変更をしていただいております治療期間中に仮の蓋などの脱離の際、再度来院の際は 再診料金がかかります当院は医療安全管理対策をとっているため,滅菌された器具でない場合は医師が在中していても診察できないことがあります 治療のない相談(セカンドオピニオン)は自費扱いとなり初診料1万円となります
ご理解いただいております
ご了承いただけたら☑️お願い致します
上記の内容を理解しました
あと少しです、次に進んでください
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