ようこそOasis dental maintenanceへ
こちらはオアシスデンタルメンテナンスの予診票になります
電子アンケートでの予診表になります予約前にご記入いただけると幸いです
紙の予診票もございます。その場合ご予約の15分前にいらしてください
予診表と生活習慣 治療に関するアンケートの３つになります
送信を押して最後にビデオをご覧ください
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前
フリガナ（お名前）
性別
Clear selection
お誕生日について
誕生日
例1975年5月3日→1975 05 03 半角英数でお願いいたします 2019年からタップして変更して下さい
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 〠
例）270-2253　〒番号をお願い致します
現在のお住まいをお尋ねします
ご連絡先の記入
ご住所
例）千葉県松戸市日暮５−１９３
携帯番号
例）060-9089-765△  - （ハイフン）を入れてください
mail アドレス
震災などでご連絡をさせていただきます場合があります　さらに予約の通知などのサービスも付帯いたします。4184abc＠gmail.com
ご来院のきっかけは？
おもにいらっしゃるきっかけとなったものは　なんでしょうか？
おもに何をご覧になって当院を知りましたか？
ご紹介者のお名前は？
例）鈴木太郎さん
ご紹介様からはどのように勧められましたか？
予診票
本日の来院理由についてお尋ねいたします
どうされましたか？
該当するものにチェックしてください　複数回答可能です。
最後に歯医者さんにかかったのはいつですか？
お体についておたづね致します
現在のお体の状態　病院の通院などをお聞きいたします
持病/疾患などありますか？
該当するものにチェックしてください　複数チェック可能です
あなたは感染症ですか？
過去に感染症になられて医師から診断されたことがありますか？
Clear selection
通院の場合どちらからですか？
Clear selection
来院可能な曜日は？
通院に可能な曜日にチェックをしてください！　何曜日でも来れる方は　”いつでも大丈夫”へ
通院の条件
麻酔の注射や歯を抜歯した際に何か異常がありましたか？
Clear selection
ありの方その時どのようになりましたか？
なしの方は飛ばしてください
Clear selection
薬や食べ物のアレルギーはありますか？
ありの方は、次の質問も答えてください
Clear selection
アレルギーが起きるとどの様になりますか？
何のアレルギーでしょうか？そのとき起ったときのことを教えてください
現在、通院中の病院はありますか？
Clear selection
疾患名
医師から診断されている病名をおたづね致します
病院名
かかりつけの医院はございますか？
現在お飲みになっているお薬はございますか？
Clear selection
ありの方は、常用薬名を教えてください。
お薬手帳は受付にご提出ください　コピーを採らせていただきます
今回の診療に関するご希望を選択ください。
担当医　担当衛生士の希望がありましたらご記入お願いします
例）〇〇先生希望です　〇〇衛生士が希望ですとご記入ください
唾液検査とは？
当院では初回とメンテナンス前に唾液検査を用いてメンテナンスプログラム実行をしてよろしいでしょうか？
唾液検査：初回5,000円 ２回目3,000円 　幼児2,000円/1検査　診療室でもう一度確認させていただきます
Captionless Image
毎月初めに保険証の確認をしております。提出のない場合は10割負担となります（保険証確認後返金あり）インターネットは初めての方のみで、予約の場合はお電話でおねがいいたします保険証の提示の無い場合は 初診料10,000円 　再診料5,000円　補綴物80,000円〜　 診断書3,000 を頂戴しております当日または無断キャンセルは、次の予約が取りづらくなります。変更の際は前日までに予約の変更をしていただいております治療期間中に仮の蓋などの脱離の際、再度来院の際は　再診料金がかかります当院は医療安全管理対策をとっているため,滅菌された器具でない場合は医師が在中していても診察できないことがあります　治療のない相談（セカンドオピニオン）は自費扱いとなり初診料１万円となります
ご理解いただいております
ご了承いただけたら☑️お願い致します
あと少しです、次に進んでください
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms