同行レポート 29年度B(23区 Saya2,GEM,AWS)
支援員あなたについて伺います
氏名
Your answer
所属
同行した当事者のことをお尋ねします
当事者の名前 (通称OK)
同一人物の確認のため、イニシャル一文字+下の名前  例:Nきみ子
Your answer
同行回数
29年度4月以降、その当事者に対して何回目か
同行した当事者に子どもはいますか
子どもがいるとお答えの方に
同行時に同伴の子どもがいる場合、何人ですか
同行される人の年代
わかる範囲で、想定でもOKです
Required
当事者の国籍について
日本国籍か外国籍か、わかる範囲でお願いします。
外国籍とお答えの方に
タイ、中国、韓国など使用言語をわかる範囲でお願いします。
Your answer
紹介者がある場合
依頼元をわかる範囲でお願いします。
同行日時、行先、目的をお尋ねします
同行日
MM
/
DD
/
YYYY
待合せ場所
Your answer
同行終了時間
Time
:
同行に要した交通費
現金払いの金額を、半角数字で書き入れてください。(円不要)
Your answer
同行の行先
Required
同行支援員の人数
今回の同行は何人の支援員で実施しましたか
Required
緊急度
同行の緊急性について
Required
危険度
追跡などの危険性について
Required
危険度 高い、もっとも高いとお答えの方に
追跡は誰か(夫、元夫、恋人、元恋人、その他)わかる範囲でお書きください
Your answer
その他についてお尋ねします
同行した当事者は医療的なケアが必要な方ですか
診断されている内容をわかる範囲でお書きください
同行した当事者の居住形態は?
わかる範囲でお書きください
Required
当事者の元居住地は?
避難する前の居住地(港区、世田谷区、台東区など)わかる範囲でお書きください
Your answer
同行した当事者の暴力は誰からですか
わかる範囲でお書きください
Required
暴力の種類
わかる範囲で 複数回答OK
同行した当事者の現在の婚姻形態は?
わかる範囲でお書きください
同行した当事者に関する複合的課題(あれば)
例えば、妊娠中、病気療養中、子供の療育が必要、未成年、など気になる点をお書きください
Your answer
最後に、同行支援をしていて気づいたことや感想など
お忙しいところ恐縮ですが、できるだけ書いてください。
Your answer
同行レポートの社会的活用への同意
このデータは厳重に管理し、個人の特定不可の数値化、集計、分析の上同行レポート報告として社会啓発に活用することに同意いただけますか。
Required
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