Solicitare de vaccinare la domiciliu
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nume și prenume *
CNP *
Categoria în care vă încadrați *
Dacă vă încadrați într-o altă categorie decât cele menționate mai sus, specificați care este aceasta.
Număr de telefon *
Adresa de domiciliu (la care se va deplasa unitatea mobilă) *
Doza de vaccin *
Dacă nu solicitați prima doză de vaccin, când ați efectuat ultima doză?
Tipul vaccinului *
Observații suplimentare
Sunteți de acord cu prelucrarea datelor personale furnizate în acest formular? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms