إستمارة طلب لاستشارة صحية مجانية عن بُعد

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته،
حياكم الله إخوتنا من غزة

هذا الرابط مخصص للرعاية الصحية المجانية عن بعد، التي توفرها منظمتنا بغية مساعدة المرضى الذين لا يجدون مجالاً للحصول على الاستشارات الطبية في ظل ما يحدث. نرجوا منكم ملأ الاستمارة والتأكد من جميع معلوماتكم، وسيتم التواصل معكم في أقرب وقت ممكن.

  • إذا كان لديكم طلب استشارة لأكثر من فرد في العائلة، نطلب منكم، لطفاً، ملأ استمارة جديدة خاصة بكل شخص.
  • لطلب أدوية الأمراض المزمنة:
         - إذا كان لديكم تشخيص مسبق بحالة أو مرض مزمن، سيطلب منكم إبراز التقارير الخاصة بذلك. 

         - إذا لم تتوفر تلك، سيتواصل معكم أطباءنا المختصين للتشخيص، وكتابة التقرير وطلب الدواء.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
اسم المريض الكامل
*
هل تقدمت بالطلب عبر منصتنها من قبل باستخدام نفس الرقم ؟ *
جنس المريض *
ما هو تاريخ ميلاد المريض؟

MM - الشهر
DD - اليوم
YYYY - السنة 
*
MM
/
DD
/
YYYY
رقم الهوية  *
يجب أن يطابق هذا الرقم، رقم الهوية عند إظهارها لاستلام الدواء
ما هو رمز بلد رقم الواتساب الخاص بك؟
*
ما هو رقم الواتساب الخاص بك؟
(يرجى عدم إدخال رمز الدولة)
*
يرجى توضيح شكواك مع الكثير من التفاصيل
(يرجي تحديد الشكوى الأساسية مع ما يرافقها من أعراض وشكاوي أٌخرى)
*
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report