2022.10.23(日)研修会Ａ「健康サポートのための薬剤師の対応研修」＜申込フォーム＞
１）開催日時： 令和4年10月23日(日)
　
２）開催会場：マリンパレスかごしま
　
３）募集定員： 各日程　１２０名　※応募多数の場合は再検討いたします。

◆確認事項
・更新対象者は更新の有効期限2年前から受講できます。
（今回は更新対象者および事前に実施した受講希望者数調査にご回答いただいた方を優先させていただきます）
・更新対象者は更新期間をご確認ください。
（更新対象者であるのかご不明な場合は県薬事務局にまでお問い合わせください）
・申込者が多く受講会場の選択ができないことをご了承ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
受講対象者 *
※ 「健康サポート薬局」となる場合には、厚生労働大臣が定める基準で規定される「常駐する薬剤師の資質に係る所定の研修」を修了し、薬局において薬剤師として5年以上の実務経験がある薬剤師が常駐する必要があります。※地域連携薬局の申請には常勤している薬剤師の半数以上に、健康サポート研修修了証又は研修Ａ・B・e-ラーニングの受講証明書が必要
Required
お名前（姓 　名） *
※薬剤師個人のお名前をご入力ください  （例： 県薬　 太郎  ）
ふりがな *
例）けんやく　たろう
薬剤師免許番号 *
お間違いのないようご記入ください。
勤務先名 *
未就業の場合は、「未就」とご記入ください。
TEL番号（勤務先）
※ハイフン（－）をご記入ください（例：000-000-0000）
研修会当日連絡のとれるTEL番号 *
※ハイフン（－）をご記入ください（例：000-0000-0000）
受講証明書送付先（ご自宅or勤務先）： 郵便番号 *
郵便番号はハイフン（－）をご記入ください（例 890-8589）で入力してください。
受講証明書送付先（ご自宅or勤務先）-住所 *
※お間違いのないようにご記入ください。
受講証明書送付先（勤務先）-勤務先名
※勤務先への発送ご希望の場合は勤務先名もご記入ください　例）鹿児島県薬剤師会薬局
会員確認（参加費の確認） *
受講料の支払い方法 *
振込先の口座情報はフォーム送信後メールにてお知らせいたします。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 公益社団法人鹿児島県薬剤師会.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms