富士登山の健康チェック
体調不良による遭難事故を防ぐために、また おひとりおひとりに合わせたサポートを行うために、とても大切な情報になります。ご協力をお願いします。
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お名前 *
ご性別 *
血液型 *
生年月日 *
アレルギー（食物・お薬・花粉など）はございますか？ *
医師から以下のご病気にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか？
・狭心症や心筋梗塞
・脳梗塞
・大動脈解離
・糖尿病
・てんかんなど発作を伴うご病気
 *
以下の症状に心当たりはありますか？
・腎結石、尿路結石
・睡眠時無呼吸症
・下肢静脈瘤
 *
痛風歴はございますか？ *
年に1回、特定健診を受診されていますか？ *
血圧値（直近の特定健診の結果） *
LDL （直近の特定健診の結果） *
HbA1c  （直近の特定健診の結果） *
尿酸値（直近の特定健診の結果） *
BMI値（体重kg ÷ 身長m ÷ 身長m） *
血圧を下げる薬を服用していますか？ *
血液をサラサラにする薬を服用していますか？ *
コレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用していますか？ *
その他、服用しているお薬がありましたらお知らせください。
（登山に支障がないものについても、危急時の大切な情報になりますので、ご記入をお願いします）
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ぜんそく *
喫煙歴 *
貧血について *
治療中の病気はございますか？
（登山に支障がないものについても、危急時の大切な情報になりますので、ご記入をお願いします）
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過去に大きなご病気をされたことはありますか？
（登山に支障がないものについても、危急時の大切な情報になりますので、ご記入をお願いします）
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日常生活で、頭痛・片頭痛はありますか？ *
日常生活で、雨の日など低気圧が近づくと、頭痛や体がだるくなるなど不調になりやすいですか？
 *
外反母趾や内反小趾について *
車酔いしやすい体質ですか？ *
標高2,400ｍ以上の高地で、高山病になったことはありますか？ *
上記で高山病を経験された方はどのような症状でしたか？ *
メガネ・コンタクトについて *
食事制限はありますか？（アレルギー、宗教上の制限、 ヴィーガン  など） *
日常的（週2回以上）に負荷のある運動（筋トレ・ジョギングなど）やスポーツはされていますか？ *
登山・ハイキングの経験はありますか？ *
体力に自信はありますか？ *
当日、心拍異常が検知できるApple Watchなどを装着し参加される予定ですか？ *
健康面や体力など、心配なことや質問などございましたらご記入ください。 *
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