INSCRIPTION SAISON 2020/2021
Formulaire d'inscription au Wing Chun Laetitia Nantes
Votre inscription *
Prénom *
e.g. Bruce
Nom *
e.g. LEE
Dénomination *
e.g. M.
Date de naissance *
e.g. 01/01/1976
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
e.g. Nantes
Nationalité *
Numéro de voie de votre résidence
Type de voie *
Nom de la voie *
e.g. chanoine Larose
CP *
e.g. 44100
Commune *
e.g. Nantes
Tél. portable (ou fixe) *
e.g. 06 80 91 77 46
Personne(s) à contacter en cas d'urgence *
Nom/Prénom/Téléphone/Lien avec l'adhérent
Renseignements médicaux *
Indiquez les difficultés de santé (maladie, accident, handicaps...), recommandations utiles pour les encadrants. RAS sinon.
Métiers (activités) *
menuisier, médecin généraliste, étudiant en archéologie, retraité...
Taille (T-shirt) *
Je suis informé que des photographies ou des films peuvent être pris durant les entraînements et les stages à des fins pédagogiques ou d'illustrations non commerciales sur des affiches, articles et sites web de notre association. Je peux à tout moment m’opposer au traitement de mon image par simple courrier ou mail adressé à l'association. *
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En venant pratiquer le Wing Chun, je recherche
J'ai connu le Club de Nantes par
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Arts martiaux/sports de combat et années de pratique
moins d'1 an de pratique
entre 1 et 2 ans de pratique
plus de 5 ans de pratique
Wing Chun
Arts énergétiques et martiaux d'Asie (taiji, qi-gong, kun-fu wushu)
Lutte, Jiu-jitsu brésilien
Krav maga, activités d'auto-défense
Judo, Jujitsu, Kendo...
Karate, Tai jitsu, Ninjutsu
Taekwondo, Hapkido
Aïkido et budo
Boxe (Muay Thaï, boxe française, boxe anglaise, kick boxing)
Row 10
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Arts martiaux/sports de combat et années de pratique
e.g. 2 ans de boxe française et 1 année de JKD (éventuellement de Wing Chun dans un autre club)
Commentaire libre
Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés sur le document. *
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