(一社)PECとやま 個人会員用登録フォーム
<PECとやま 会員申込方法>
①下記フォームより必要事項をご記入の上、ご送信ください。
②ご送信後に、事務局よりご登録いただいたメールアドレス宛にご入金先等を記載したメールをお送りいたしますので、会費をご入金ください。
③ご入金が確認できましたら、会員証等の資料をお送りいたします。
<注意事項>
※本入力画面では、送信前に確認画面は表示されません。必要項目を入力後、送信前に本画面上で入力内容のご確認をお願いいたします。
※団体・企業会員の登録をご希望の方は、以下フォームからご入力をお願いいたします。
https://goo.gl/forms/Tw2iIpdu0ylk3TQX2
会員種別 *
会員のうち、正会員は、総会における議決権を有します。
名前 *
例)富山 太郎
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ふりがな *
例)とやま たろう
Your answer
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
郵便番号 *
例)9301234
Your answer
住所 *
例)富山県富山市9999
Your answer
電話番号
例)076-123-4567 (※電話もしくは携帯電話の少なくともいずれか1つはご記入ください)
Your answer
携帯番号
例)090-1234-5678 (※電話もしくは携帯電話の少なくともいずれか1つはご記入ください)
Your answer
E-mail *
Your answer
所属する団体・会社
Your answer
会費(口数) *
会費(合計金額) *
お手数ですが、(該当する会員の種類)×(口数)の金額をご入力ください。
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会費(送金予定日) *
MM
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DD
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YYYY
氏名の掲載 *
会員様のお名前について、本ホームページおよび印刷物等への掲載・公表についての確認です。
通信欄
その他、気になる点やご質問・ご希望がございましたらご記入ください。
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