FORMULAIRE D'INSCRIPTION I REGISTRATION FORM
L'École Kamelia met à votre disposition un programme de tutorat qui vise à aider les élèves à surmonter les obstacles qui les empêchent d'atteindre les résultats scolaires qu'ils méritent. Ce programme est bâti en premier lieu pour offrir de l'aide directe, à savoir la réexplication des leçons, mais également un support continu pour aider l'élève à mieux gérer son temps d'étude et lors des examens. Nos tuteurs sont également équipés pour redonner confiance aux élèves dans leur capacité à réussir.

Dans le formulaire ci-dessous, vous remarquerez que certains champs ne sont pas obligatoires. Si vous le souhaitez, vous pouvez quand même remplir ces champs ; L'administration de l'école étant la seule en mesure d'avoir accès à vos réponses. L'information demandée demeure importante et nous vous la réclamerons ultérieurement, et ce dès votre première visite de l'école.

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Kamelia School offers a tutoring program designed to help students overcome the obstacles that prevent them from achieving the academic results they deserve. This program is built primarily to provide direct help, namely the re-explanation of lessons, but also a continuous support to help the student to better manage his study and exams time. Our tutors do all their best to help students regain confidence in their ability to succeed, an element so relevant to better performance.

While filling the form bellow, you will notice that some fields are not mandatory. If you wish, you can provide these fields. The administration of the school being the only one able to have access to your answers. The information requested remains important and we will ask you later.

Email address *
1. IDENTIFICATION DE L'ENFANT I IDENTIFICATION OF THE STUDENT
Prénom de l'enfant I Student's first name *
Your answer
Nom de famille de l'enfant I Student's family name *
Your answer
Sexe de l'enfant I Student's gender *
Required
Date de naissance de l'enfant I Student birth date
MM
/
DD
/
YYYY
Âge de l'enfant I Student's age *
Your answer
Langue parlée 1 I First spoken language *
Your answer
Langue parlée 2 I Second spoken Language
Your answer
École fréquentée par l'enfant I Student's day school name *
Your answer
Langue d'enseignement I Education language *
Required
Niveau scolaire actuel I Current school level *
Required
Année scolaire actuelle I Current school grade (number) *
Your answer
Adresse complète (numéro civique, nom de la rue, numéro du logement s'il y a lieu, ville, code postal) où habite l'enfant I Full address (civic number, street name, house number if applicable, city, postal code) where the child lives. *
Your answer
Prénom et nom de famille de la maman I Mother's first and last name *
Your answer
Numéro de téléphone de la maman I Mother's phone number *
Your answer
Courriel de la maman I Mother's email
Your answer
Prénom et nom de famille du papa I Father's first and last name *
Your answer
Numéro de téléphone du papa I Father's phone number *
Your answer
Courriel du papa I Father's email
Your answer
2. INFORMATION EN CAS D'URGENCE I IN CASE OF EMERGENCY
Personne 1 à contacter en cas d'urgence, autre que la maman et le papa I 1st Person to contact in case of emergency, other than mom and dad.
Your answer
Relation de la personne 1 avec l'enfant I 1st person's relationship with your child
Your answer
Personne 2 à contacter en cas d'urgence, autre la maman et le papa I 2nd Person to contact in case of emergency, other than mom and dad.
Your answer
Relation de la personne 2 avec l'enfant I 2nd person's relationship with your child
Your answer
Indiquez dans l'espace suivant les noms de toute autre personne que vous autorisez à chercher votre enfant si vous êtes dans l'impossibilité de le faire vous-même (autres que les personnes à contacter en cas d'urgence) I Indicate in the following space the names of any other person you authorize to pick up your child if you are unable to do so yourself (other than those to contact in case of emergency).
Your answer
3. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET MÉDICAMENTS I MEDICAL HISTORY AND MEDICINES
Numéro de la carte médicale I Medical card number
Your answer
Date d'expiration de la carte médicale I Expiry date of the medical card
MM
/
DD
/
YYYY
Votre enfant a-t-il déjà été diagnostiqué avec des difficultés d'apprentissage ? Has your child ever been diagnosed with learning difficulties? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez spécifier. I If you answered yes to the previous question, what is the specific diagnosis ?
Your answer
Avez-vous reçu un rapport du spécialiste (orthopédagogue ou ergothérapeute, ou autre) I Did you receive a report from a specialist (orthopedagogue or occupational therapist, or other)
Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez nous faire un réusmé. Le cas échéant nous remettre une copie du rapport afin d'aider le tuteur à mieux cibler l'aide donnée à votre enfant. I If you answered yes to the previous question, please give us a summary of the report. If necessary, give us a copy of the report to help the tutor better target the help given to your child.
Your answer
Le vaccin de votre enfant contre le tétanos est-il à jour ? I Is your child's tetanus vaccine up-to-date? *
Votre enfant souffre-t-il d'une maladie (ex. asthme, épilepsie, diabète, etc.) I Does your child have an illness (eg, asthma, epilepsy, diabetes, etc.) *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, de quelles maladies s'agit-il ? Quels traitements particuliers devra-t-on lui administrer ? Quelles instructions voudriez-vous que l'on suivent ? I If you answered yes to the previous question, which diseases are they? What specific treatments is given? What instructions would we have to follow?
Your answer
Votre enfant prend-il des médicaments ? I Does your child take medication? *
Si vous avez répondu oui à la question précédente, donnez-nous les noms des médicaments. I If you answered yes to the previous question, give us the names of the drugs.
Your answer
Autorisez-vous le personnel de l'école à administrer ces médicaments à votre enfant ? I Do you allow school staff to provide these medications to your child?
4. ALLERGIES I ALLERGIES
Votre enfant souffre-t-il d'allergie ? I Does your child have an allergy? *
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies ? I Does your child have a dose of adrenaline (Epipen, Ana-Kit) to take?
Quelle est la posologie d'adrénaline qui devrait être administrée à votre enfant ? What is the adrenaline dosage that should be given to your child?
Your answer
5. AUTORISATION DES PARENTS I PARENTS' AUTHORIZATION
Autorisez-vous votre enfant d'arriver ou quitter l'école seul ? I Do you allow your child to arrive or leave school alone? *
En cas d'urgence, j'autorise le personnel à prendre les mesures nécessaires pour assurer la santé et la sécurité de mon enfant. I In case of emergency, I authorize the staff to take the necessary measures to ensure the health and safety of my child. *
Nom complet de la personne ayant répondu à la question précédente ; ceci est en guise de signature. I Full name of the person who answered the previous question; this goes as your signature. *
Your answer
Veuillez indiquer la date exacte à laquelle vous avez répondu à la question précédente. I Please instruct the exact date you answered the previous question. *
MM
/
DD
/
YYYY
6. CHOIX DU PROGRAMME D'INSCRIPTION I CHOICE OF REGISTRATION PROGRAM
Faites votre choix parmi les programmes suivants I Choose from the following programs: *
Si vous inscrivez votre enfant pour le tutorat, indiquez la matières dans lesquelles l'élève a besoin de support I If you register your child for tutoring, please choose the subjects for which the student needs help:
7. COMMENTAIRES ET REMARQUES I COMMENTS AND REMARKS
Si vous avez des informations supplémentaires à nous fournir afin de bien prendre en considération les particularités de votre enfant, veuillez nous les fournir dans cet espace I If you have any additional information to provide about your child, please provide them in this space. *
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