三菱電機 presents 第16回ジュニア選手発掘育成講習会参加者応募フォーム
2019年3月21日(木)~3月24日(日)の期間で、一般社団法人日本車いすバスケットボール連盟では、三菱電機 presents 第16回ジュニア選手発掘育成講習会を以下内容で実施いたします。
多くの選手のご参加をお待ちしております。
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開催要綱
目  的    (1) ジュニア選手の発掘と育成
        (2) 車いすバスケットボールの基礎の習得

主  催    一般社団法人日本車いすバスケットボール連盟

協  賛    三菱電機株式会社

協  力    公益財団法人福島県障がい者スポーツ協会
        公益財団法人 日本財団パラリンピックサポートセンター

開催期間    2019年3月21日(木)~3月24日(日)
        集合時間:21日(木)14時00分  
        解散時間:24日(日)13時00分

開催場所    福島県あづま総合体育館
        〒960-2158 福島市佐原字神事場1  TEL:024-593-1111

宿  泊    福島県あづま総合体育館(同体育館3階合宿所)

対 象 者     日常生活が自立している者(服薬管理・排泄管理を含む)で、かつ
        下記条件を満たす者。
        ・小学5年生以上で、2019年12月31日時点で25歳以下の障害を有する者。
        ※ ただし経験年数5年未満の方は年齢の上記年齢の対象から外し
          参加対象と致します。
        ※ 申込者多数の場合は、初心者を優先致します。ご了承下さい。


講  師   日本車いすバスケットボール連盟指定スタッフ 等

参 加 費     日本車いすバスケットボール連盟 登録者 : 5,000円/人
        日本車いすバスケットボール連盟 未登録者: 10,000円/人
        ※ 参加費は、参加料、宿泊代、食事代を含み交通費は別途支給します。

交 通 費     全額補助予定(領収書提出必須)
        ※ 公共交通機関を使用の場合は、身障割引等の適用を受けた金額と
          致します。
        ※ 自家用車を使用の場合は、主催者規定によりお支払い致します。

保護者同伴   中学生以下の参加者で保護者の同伴を希望する場合は、宿泊費、
        食事代、交通費等保護者負担になります。なお、宿泊施設に空きがある
        場合に限ります。

申込み方法   下の応募フォームよりお申し込み下さい。
        ※18歳以下の参加者は保護者の同意が必要です。
         同意書は後日郵送にてお送り致します。

問合わせ先   一般社団法人日本車いすバスケットボール連盟 事務局 担当:上村
        〒107-0052 東京都港区赤坂1-2-2 日本財団ビル4階
        日本財団パラリンピックサポートセンター内
        TEL:03-6229-5434  FAX:03-6229-5420  
        Mail:chika.uemura@jwbf.gr.jp

申込締切日
2019年2月24日(日)23:59まで。
応募フォーム
以下の項目へのご登録をお願い致します。
なお、収集します個人情報につきましては、当連盟にて責任をもって管理致します。
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例)151-0051 *すべて半角で、必ずハイフン(-)を入れてご入力ください
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ご住所(都道府県) *
ご住所(市区町村・番地) *
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ご住所(建物名・部屋番号)
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電話番号  *
例)03-〇〇〇〇-×××× ※すべて半角で、必ずハイフン(-)を入れてご入力ください
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FAX番号 
例)03-〇〇〇〇-×××× ※すべて半角で、必ずハイフン(-)を入れてご入力ください
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携帯番号 *
例)090-〇〇〇〇-×××× ※すべて半角で、必ずハイフン(-)を入れてご入力ください
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E-Mailアドレス *
※携帯のアドレスでは事務局からのメール受信が出来ない場合があります。可能な限りPCアドレスを記載してください。今後の案内は記載いただいたアドレスにメールにて送らせていただきます。送信エラーになった場合はご参加に支障をきたす場合がございますので、記載間違いに十分ご注意ください。エラーになった場合の責任は負いかねます。ご了承ください。
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障がい名 *
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損傷部位 *
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障がいに関する特記事項 *
障がいに関する特記事項 *
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アレルギーに関する特記事項 *
アレルギーに関する特記事項 *
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歩行の可否 *
車いす使用状況 *
車いす使用状況 *
ジュニア選手発掘育成講習会に関して *
今回初めてジュニア選手発掘育成講習会に参加の方は、講習会当日、振込口座情報をお伺いいたします。
連盟登録をしているか *
登録にチェックした場合、ブロック名・登録チーム・持ち点を必ず記入して下さい。
ブロック名
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登録チーム名
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持ち点
利用交通機関(往路) *
利用交通機関(復路) *
保護者同伴 *
保護者同伴の場合 *
保護者氏名、性別、続柄を明記下さい。
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以上で終了です!
※今後の連絡はE-mailで致します。
※バスケットボール用車いすは、各自でご準備下さい。なお、ご都合がつかない場合はご相談下さい。

【諸注意事項】
・『送信』ボタンは2回以上押さないでください。
・登録完了による自動応答メールはありません。
・後日のご案内は下記メールアドレスから送らせて頂きます。
・Gmailが受信できる設定をお願いいたします。
・登録内容の変更およびキャンセルは、メール:chika.uemura@jwbf.gr.jp までお願いいたします。
 または電話03-6229-5434にご連絡ください。
・登録内容確認のご連絡は極力お控えくださいますよう、お願い申し上げます。

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