REGISTRACE ZÁJEMCŮ O OČKOVÁNÍ PRAHA
URČENO PRO REGISTROVANÉ PACIENTY (ordinace Olšanská 7, Praha 3) VE VĚKOVÉ KATAGORII 80+, 70+ LET
OČKOVACÍ LÁTKOU OD SPOLEČNOSTI AstraZeneca
Email address *
JMÉNO A PŘÍJMENÍ *
RODNÉ ČÍSLO *
TELEFONNÍ KONTAKT (pro dohodnutí termínu očkování) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Nová Trojka. Report Abuse