ข้อมูลผู้ที่เดินทางเข้า มทร.ล้านนา แต่ละจังหวัด

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

128 มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา ต.ช้างเผือก อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50300 โทร. 053-921444 ต่อ 1232

1. เลขประจำตัวประชาชน *

2. ชื่อ - สกุล *

3. รหัสนักศึกษา *

4. พื้นที่ *

5. คณะ *

6. สาขา *

7. สัญชาติ *

8. มาจากจังหวัด หรือเดินทางมาจากต่างประเทศ *

ภูมิลำเนาอยู่ในเขตจังหวัดที่ตั้งของมหาวิทยาลัย (ที่ตนเองศึกษาอยู่)

Other:

9. วันที่เข้าพื้นที่จังหวัดที่ตั้งของมหาวิทยาลัย กรณีเดินทางจากจังหวัดอื่น หรือ จากต่างประเทศ

YYYY

10. ที่พัก (บ้านเลขที่, หมู่ที่, หมู่บ้าน, ตำบล) *

11. ประเภทที่อยู่อาศัย *

หอพัก

บ้านตนเอง/บ้านญาติพี่น้อง

Other:

12. จำนวนคนที่พักอยู่ร่วมกันในบ้าน *

1 คน

2 คน

3 คน

4 คน

5 คน

6 คน

7 คน

8 คน

9 คน

10 คน

13. ประเมินความเสี่ยงเบื้องต้น ในรอบ 14 วัน

เคยไปสถานที่เสี่ยง ที่มีคนแออัดเบียดเสียด เช่น สนามมวย สถานบันเทิง สนามกีฬา

เคยไปร่วมกิจกรรมที่มีคนร่วมกันจำนวนมากๆ

ใกล้ชิดกับผู้ป่วยติดเชื้อ หรือไปร่วมอยู่ในสถานที่ที่มีผู้ป่วยติดเชื้อไว้รัสโคโรนา 2019

ไม่มีความเสี่ยง

14. ลักษณะอาการ *

มีอาการ เช่น มีไข้ ไอ เจ็บคอ

ปกติไม่มีอาการ

15. การฉีดวัคซีนป้องกัน *

หากได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันแล้ว ให้เลือกตอบแบบ "อื่นๆ" และระบุข้อความเพิ่มเติมว่าฉีดวัคซีนยี่ห้องอะไร และฉีดไปแล้วจำนวนกี่เข็ม

ยังไม่ได้ฉีด

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of RMUTL.

Does this form look suspicious? Report

Forms