Formulaire inscription à la formation BF4 Aquitaine session 2017-2018
Dossier complet à retourner avant le 02 OCTOBRE 2017

Pour valider votre inscription à la formation BF4 -2017-2018 merci de remplir le formulaire ci dessous.
Vous devrez avoir pris connaissance du document présentant la formation (téléchargeable sur le site de la ligue).

Le diplôme BNSSA est un pré-requis pour accéder à l'examen BF4 en mai 2018

les frais de formation ( chèque à l'ordre de la Ligue Aquitaine de triathlon) sont à envoyer au responsable :

Bernard FENIOU 55 rue aux effluves d'argan La grange 24110 SAINT-ASTIER

- Financement OPCA : 1200€
Si le paiement de l'organisme de financement est différé, joignez à l'inscription un chèque de caution de 700€ (non encaissé)

- Financement club ou personnel : 700€
Vous avez la possibilité de faire deux chèques de 350€ encaissés en octobre et février : joindre les 2 chèques à l'inscription

Pour les clubs de la région Nouvelle-Aquitaine, voir l'information sur le crédit formation de la ligue

L'inscription ne sera finalisée et prise en compte qu'après réception du paiement

Dossier complet à retourner avant le 02 OCTOBRE 2017

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Lieu de naissance *
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N° de licence *
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Club *
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Ligue *
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Année d'obtention du diplôme BF5 *
MM
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BNSSA ou équivalent (BEESAN ou BPJEPS)
Date d'obtention
MM
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YYYY
Numéro du diplôme BNSSA *
Pour les candidats qui feront la formation BNSSA en même temps que la formation BF4 : mentionnez "en cours"
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Numéro de permis de conduire *
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Type de financement *
Diplôme et/ou expérience relative à la formation
Avant de cliquer sur "envoyer" vous devez imprimer ce formulaire pour le joindre à votre paiement *
Pour imprimer : clic droit / imprimer
Signature
mentionnez la date / signez en face sur le formulaire imprimé
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Votre courrier postal doit contenir :
Envoyer à : Bernard Feniou 55 rue aux effluves d'argan La grange 24110 SAINT-ASTIER
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