Formulario de Inscripción Campamento Vacacional PalmaRoja Tours 2017
En caso de inscribir más de 1 niño se debe llenar un Formulario por cada niño.
Datos Generales
Apellidos del Niño *
Your answer
Nombres del Niño *
Your answer
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Número de cédula del niño
Your answer
Escuela a la que asiste el niño
Your answer
Alergias, medicación o indicaciones especiales del niño *
Your answer
Apellidos del Representante *
Your answer
Nombres del Representante *
Your answer
Email *
Your answer
Teléfonos Fijos de contacto *
Your answer
Teléfono Celular de contacto *
Your answer
Dirección de Retirada
Ecuador, Quito, Dirección donde se retira al niño
Sector *
Parroquia / Barrio *
Calle Principal *
Your answer
Número *
Your answer
Calle Secundaria
Your answer
Referencias de la Dirección *
Your answer
Cómo supo de nosotros? *
Dirección de Retorno (En caso que la dirección sea diferente a la de retirada)
Este campo se llena solo si son diferentes las direcciones de retirada y retorno de los niños, Tiene un valor de $10 adicionales por todo el módulo.
Sector Retorno
Parroquia / Barrio Retorno
Calle Principal Retorno
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Número Retorno
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Calle Secundaria Retorno
Your answer
Referencias de la Dirección Retorno
Your answer
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