第4回レベルアップ祭典外部専用お申込みフォーム(個人で出演される方)
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お名前〔漢字〕 *
※出演される方のお名前をお答えください。姓と名の間にスペース(半角)をお願いします。(例:春田 琴栄)
お名前〔フリガナ〕 *
※姓と名の間にスペース(半角)をお願いします。(例:ハルタ コトエ)
性別 *
生年月日 *
※西暦でご記入ください。(例:2000年1月1日)
郵便番号 *
※半角数字ハイフン込みでご記入ください。(例:000-0000)
ご住所 *
※県名からご記入ください。(例:○○県○○市○○区0-0-0 ○○マンション000号室)
お電話番号 *
※半角数字ハイフン込みでご記入ください。(例:000-0000-0000)
曲目 *
演目 *
※出演される演目をご記入ください。(例:<ドン・キホーテ>よりVa>
演技時間 *
※秒単位で正確にご記入ください。(例:3分00秒)
出方 *
音出 *
振込日 *
※振込日をご記入ください。(例:6月15日)
振込名義 *
※振込名義をご記入ください。(例:ハルタコトエ)
お衣裳 *
ご用意される お衣裳の色
※お衣裳をご自身でご用意される方のみご記入ください。
その他お問い合わせ
※必要な方のみご記入ください。
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