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好好語言治療所 課程預約表單
您好,為讓治療師初步了解您的需求
,
請先填寫以下資料 , 我們會儘快與您聯繫並安排諮詢時間
,
建議您加入官方Line
「
@893kesam
」,
並
「
主動
」
告知
「
個案姓名
」,
加快聯繫速度
。
🍄
聯絡電話:
0905803663
🍄治療所位置:台中市東區樂業路233號
🍄官方網站:
https://www.howtalk.com.tw/about-us.html
🍄官方Line:
https://lin.ee/3tNRzXV
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* Indicates required question
個案姓名(請填寫需治療的個案姓名)
*
Your answer
個案生日
*
MM
/
DD
/
YYYY
您與個案的關係
*
Your answer
聯絡人電話
*
Your answer
是否持有相關證明文件(本所目前並未與社會局配合申請早療補助,故*恕不受理早療補助章* )
*
是,診斷證明書
是,聯評報告書
是,身心障礙手冊
否
想要諮詢的問題
*
兒童語言理解及表達問題
兒童構音/說話清晰度問題
兒童口吃/言語不流暢問題
兒童吞嚥/吃東西問題
閱讀書寫問題
成人語言理解及表達問題(中風失語症、腦傷…等)
成人吞嚥障礙/吃東西問題
成人說話/言語清晰度問題
成人口吃/語暢問題
成人口腔動作問題
嗓音問題
Other:
Required
補充敘述您想諮詢與改善的問題
Your answer
是否「已加入官方Line」並「告知個案姓名」?
*
是
否
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