Jelentkezési lap - "Bálinti utakon" Nemzetközi Bálint Hétvége 2019, Budapest
A magyar Bálint Társaság éves Bálint-csoport hétvégéje és az International Balint Foundation Council Meetingje, 2019. május 31. - június 2. Helyszín: Panoráma Medical Center Pszichoszomatikus Rendelő, 1025 Budapest, Páfrány út 23/b.
Email address *
Jelentkező adatai - TELJES NÉV *
Your answer
Jelentkező adatai - SZÜLETÉSI IDŐ (hó/nap/év) *
MM
/
DD
/
YYYY
Jelentkező foglalkozása, szakterületei, munkahelye *
Your answer
Részvétel a szakmai programon, mint: *
Mennyi tapasztalata van a Bálint-csoportok terén? *
A rendezvényen angol vagy magyar nyelvű Bálint-csoportokon venne részt? A hétvége folyamán egy 4 üléses Bálint-csoportfolyamatnak lesz részese. *
Vezet-e Bálint-csoportokat, ha igen, hány éve? *
Your answer
Akkreditált Bálint-csoport vezető? *
Vezetne-e magyar nyelvű Bálint-csoportot a rendezvényen? *
Vezetne-e angol nyelvű Bálint-csoportot a hétvégén? *
Részt venne a nemzetközi társaság közgyűlésén (IBF Council Meeting)? *
Részt kíván venni a Bálint-emléktábla koszorúzásán és a megemlékezésen szombat délután? Az alapár tartalmazza. *
Eljönne szombaton a dunai hajós városnézésre (+3500Ft) a megemlékezést követően? *
Részt venne a szombat esti éttermi vacsorán a belvárosban? A 3000 Ft-os felár egy italt és egy választható főfogást tartalmaz. *
Ha kísérővel jönne a közösségi programokra (péntek esti fogadás, városnézés, szombati vacsora), az ő nevét kérjük adja itt meg, és lejjebb jelölje be külön a részvételi díját.
Your answer
RÉSZVÉTELI DÍJAK
Kérjük, a fentiek alapján jelölje be lentebb a részvételi díjtételeit, amelyet egy összegben, banki átutalással kell rendezni a Magyarországi Bálint Mihály Pszichoszomatikus Társaság bankszámláján (OTP Bank 11786001-20060738). Az átutalás megjegyzés rovatában tüntesse fel a résztvevő teljes nevét és születési dátumát (ééééhhnn).
A jelentkezés a beérkező befizetéssel válik érvényessé!

A hétvége alapdíja tartalmazza a szakmai programon való részvételt, a kávészüneti ellátást, a péntek esti vacsorát és közösségi programot, továbbá a szombati büféebédet és a szervezési költségeket. Nem tartalmazza a szállás költségeit és a szombat esti fakultatív programokat, utóbbiakat külön kérjük itt is kiválasztani.

A kísérők részvételi díja tartalmazza a péntek esti vacsorát és közösségi programot a Panorámában, továbbá a szombati hajós városnézés, az utána következő éttermi vacsora és a szervezés költségeit.

A hétvége részvételi alapdíja és extra költségei *
Required
Jelentkező adatai - SZÁMLÁZÁSI NÉV (Céges/intézményi átutalás esetén a cég/intézmény neve.) *
Your answer
Jelentkező adatai - SZÁMLÁZÁSI CÍM (Céges/intézményi utalás esetén a cég/intézmény címe ÉS adószáma.) *
Your answer
Honnan értesült a rendezvényről? *
Egyéb kérdés, kérés - speciális étrend, akadálymentesítés stb?
Your answer
Igénybe venné-e a magyar résztvevők számára a Társaság által korlátozott számban biztosított 10 000 Ft-os díjkedvezményt? Ez esetben kérnénk, segítsen nekünk a helyszíni szervezésben.
Ha igényelné a Társaság által biztosított részvételi ösztöndíjat, kérjük, rövid indoklással itt tegye. Ha nem tud a helyszínen önkéntes segítői munkát vállalni, kérjük, azt is indokolja röviden.
Your answer
Adatkezelési nyilatkozat
Hozzájárulok, hogy a programszervezők az itt megadott személyes adataimat kezeljék a jelentkezés időpontjától 2020. május 31-ig (a 2019. adóév zárásáig). Az adatkezelés felelőse a Bálint Társaság Elnöke, egyben a Szervezőbizottság vezetője, dr. Dobó Katalin. Az adatokhoz közvetlenül hozzáfér továbbá a Bálint Társaság Titkára és Pénzügyi Vezetője.
Adatkezelés jogalapja: az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 5. § (1) bekezdés a) pontja alapján az érintett hozzájárulása. Adatkezeléssel érintettek köre: a rendezvényre jelentkező személyek. Hozzájárulás az adatkezeléshez: A Felhasználók a regisztráció során kifejezetten hozzájárulnak ahhoz, hogy itt megadott adataikat az adatkezelők a jelen tájékoztatóban leírt módon és céllal kezeljék. Az adatkezelés célja: a konferencia szervezése, kommunikáció emailben. Az adatkezelés módja: részben automatizált, részben személyes közvetlen adatfeldolgozás.
Tudomásul veszem, hogy jogomban áll kérelmezni az adatkezelőtől az adatkezelés részletes eljárásrendjét, személyes adataim helyesbítését, törlését, kezelésének időbeli és tartalmi korlátozását, jogom van adatkezelési hozzájárulásom azonnali és indoklás nélküli visszavonásához. Adatkezeléssel kapcsolatos ügyekben, illetve panasszal a konferencia email-címén lehet jelezni: budapestbalint2019@gmail.com, továbbá adatvédelmi kifogásával a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz is fordulhat: https://www.naih.hu/uegyfelszolgalat,--kapcsolat.html
A fenti adatkezelési nyilatkozatban foglaltakat elolvastam, megértettem és elfogadom. (Érvényes jelentkezéshez szükséges az elfogadása.) *
Beleegyezik-e, hogy a rendezvényen a csoportok idején kívül Önről fénykép vagy videó készüljön, amely később mások számára is hozzáférhető lesz? *
Köszönjük a jelentkezést!
Az űrlap elküldésével és a részvételi díj befizetésével válik érvényessé a jelentkezése.
Várjuk szeretettel május utolsó napján!
A rendezvény szervezői és a Bálint Társaság
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service