TANDEM - Programme de jumelage / Twinning program
Formulaire d'inscription pour le programme TANDEM
Registration form for the TANDEM program (english to follow)

Bonjour à vous 👋🏻,

En remplissant ce formulaire ci-bas, vous démontrez un intérêt pour faire partie du programme TANDEM, offert par Parkinson Montréal-Laval. Toutes les informations sont strictement confidentielles et traitées par un membre de Parkinson Montréal-Laval à des fins de jumelage du programme TANDEM.

Le programme TANDEM s'adresse aux personnes ayant reçu un diagnostic de la maladie de Parkinson et, maintenant également offert, pour les proches aidants, habitant sur les territoires de Montréal et Laval. Tout le monde peut participer, sans égard au nombre d'années écoulées depuis le diagnostic.

Ce programme met de l'avant l'échange de ressources, d'expériences et de conseils entre deux personnes ayant un point en commun : vivre de près ou de loin avec la maladie de Parkinson. En jumelant deux personnes partageant sensiblement la même réalité, nous espérons vous offrir quelques pistes pour améliorer la manière dont vous cohabitez avec la maladie ou la proche-aidance.

Nous nous assurerons de vous offrir un accompagnement à chaque étape du jumelage, que ce soit pour les modalités et le nombre de rencontres, ainsi qu'une boîte à outils pour favoriser les échanges et l’entraide.

Veuillez remplir ce questionnaire afin que nous puissions cibler du mieux possible vos besoins, et ainsi, vous assurer la meilleure expérience possible au programme TANDEM.

VEUILLEZ LIRE la dernière section sur l'engagement du programme et cocher uniquement après lecture de celle-ci.

Au plaisir de vous trouver un.e nouvel.le ami.e !

Pour plus d'informations, contactez  : developpementpml@parkinsonquebec.ca
Si vous souhaitez retirer vos informations personnelles du programme, contactez :  developpementpml@parkinsonquebec.ca
L'équipe de Parkinson Montréal-Laval

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Welcome 👋🏻,

By completing this form below, you demonstrate an interest in being part of the TANDEM program, offered by Parkinson Montreal-Laval. All information are confidential and treated by a member of Parkinson Montreal-Laval for finding a match in the TANDEM program.

The TANDEM program is aimed for those who have been diagnosed with Parkinson's disease and, now also offered, for caregivers living in the Montreal and Laval territories. Anyone can participate, regardless of the number of years since diagnosis.

This program promotes the exchange of experiences, resources, and advices between two people who have one thing in common: living directly or indirectly with Parkinson's disease. By pairing two people who share essentially the same reality, we hope to offer you some ideas to improve the way you live with the illness or the  care.

We will make sure to offer you support at each stage of the twinning, whether for the modalities and the number of meetings, as well as a toolbox to encourage exchanges and mutual assistance.

Please complete this questionnaire so that we can target your needs as best as possible, and thus ensure you have the best possible experience at TANDEM. 

PLEASE READ the final section on the program commitment and check the box only after reading it

We are looking forward to finding you a new friend! 

For more information, contact : developpementpml@parkinsonquebec.ca
If you wish to withdraw personal data from our program, please contact developpementpml@parkinsonquebec.ca
The Parkinson Montreal-Laval team
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Prénom et Nom / First name and last name *
Genre / Gender *
Date de naissance / Birth date *
MM
/
DD
/
YYYY
Téléphone / Telephone *
Courriel / Email *
Ville / City *
Quartier / District *
Je suis... / I am... *
Required
Quelles sont vos langues de préférence pour discuter (plusieurs réponses possible) ? 
What are your preferred languages for discussion (multiple answers possible) ?
 *
Required
Depuis combien d'années vivez-vous de près ou de loin avec la maladie de Parkinson ? 
For how many years do you live directly or indirectly with the disease ?
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Avez-vous la possibilité de vous déplacer (ex: pour vous rencontrer dans un endroit public) ? 
Do you have the possibility to move (ex:  to meet in a public place) ?
 *
Required
Avec qui préfériez-vous être jumelé ? 
Who would you prefer to be paired with ?
 *
Required
Êtes-vous encore sur le marché du travail ? 
Are you still in the job market ?
 *
Quelle.s formule.s de rencontre préfériez-vous ? 
In what way would you prefer to discuss with another person ?
 *
Required
Quelles sont vos attentes quant aux nombres d'échanges avec votre personne TANDEM? 
What are your expectations regarding the number of exchanges with your TANDEM person ?
 *
Required
Quels sont vos centres d'intérêt (plusieurs réponses possibles) ? 
What are your centers of interest (multiple answers possible) ?
Autres informations à prendre en considération pour votre participation au programme TANDEM ? 
Other relevant informations to consider for your participation in the TANDEM program ?
Engagement de Parkinson Montréal-Laval

Dans la mesure du possible, Parkinson Montréal-Laval s'engage à respecter vos préférences pour procéder au jumelage. Parkinson Montréal Laval communiquera avec vous pour vous faire une proposition; le cas échéant, vous avez toujours l'option d'accepter ou de refuser la personne proposée.

Prenez note que ces informations personnelles seront strictement utilisées pour une meilleure connaissance de vos besoins et intérêts, afin de réaliser le meilleur jumelage possible entre vous et un second candidat.

Ainsi, au moment de proposer un jumelage, uniquement votre nom et quelques-uns de vos intérêts seront communiqués à ce candidat.

Enfin, veuillez noter que notre processus de correspondance peut mettre PLUSIEURS MOIS. Soyez patient.e, notre équipe s'efforce de mettre tout en œuvre pour vous trouver un beau binôme.

Nous n'accusons pas réception de votre formulaire après l'envoi de celui-ci, mais sachez QU'IL A ÉTÉ REÇU AUTOMATIQUEMENT PAR NOS ÉQUIPES.


Merci pour votre intérêt au programme 🙌🏻

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Commitment from Parkinson Montréal-Laval 

As far as possible, Parkinson Montréal-Laval is committed to respecting your preferences when proceeding with the pairing. Parkinson Montreal Laval will contact you to make you a proposal; where applicable, you always have the option to accept or refuse the proposed person.

Please note that this personal information will be strictly used to gain a better understanding of your needs and interests, with the aim of achieving the best possible match between you and a second candidate.

 Therefore, when proposing a match, only your name and some of your interest will be communicated to this candidate. 

Finally, please note that our matching process can take SEVERAL MONTHS. Please be patient; our team is doing everything possible to find you a great match.

We do not send a confirmation after you submit your form, but please note that IT HAS BEEN AUTOMATICALLY RECEIVED BY OUR TEAM.

Thank you for your interest in the program 🙌🏻
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