Vaccinare COVID-19 Centrul Tg. Secuiesc 2021 ETAPA 1 = DOAR PERSONAL MEDICAL
NU sunt eligibili persoane care au primit orice vaccin in ultimii 30 de zile
NU sunt eligibili persoane care au fost dg. cu COVID-19 in urma cu 28 zile de la ultimul PCR pozitiv
Cu stima, Dr. Farkas Hunor-Pal (responsabil Centru de Vaccinare in cadrul Spitalului Municipal Tg. Secuiesc)
* Required
NUME
*
Your answer
PRENUME
*
Your answer
CNP
*
Your answer
Serie CI, buletin
*
Your answer
Nr. CI, buletin
*
Your answer
Nr. telefon
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Afiliere (Spital, CMI, ex. Provitam, Medlife etc)
*
Your answer
Post
*
Medic
Asistent
Alte
Perioada preferata pentru vaccinare (nu este garantat ca va putem programa exact pe ziua si ora preferata - va vom contacta telefonic pentru optimalizarea vaccinarii)
*
04.01.2021 - 08.01.2021
11.01.2021 - 15.01.2021
18.01.2021 - 22.01.2021
25.01.2021 - 29.01.2021
Required
Criterii de includere - declaratia sa fie valabila pe saptamana programarii, sa alegeti data corespunzatoare de mai sus (Mentionam ca eligibilitatea depinde si de alti factori decat cele enumerate - imunosupresie, boli/tratamente cronice etc)
*
NU am primit nici un vaccin in ultimii 30 de zile
NU am fost dg. cu COVID-19 in urma cu 28 zile (data testului PCR)
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
