Bienvenido a la oficina del Dr. Kosta A. Koutoulas, O.D.
Esperamos con interés trabajar con usted en el mantenimiento de su salud ocular.
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Usas lentes de contacto? En caso afirmativo, ¿cómo están trabajando para usted?
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Favor de marcar si alguien de su familia tiene historia medica de las siguentes enfermedades: *
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Favor de marcar si ha tenido alguna de las siguentes: *
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¿Está experimentando sintomas? *
Si la respuesta es si. explique:
Ha tenido alguna enfermedad de ojos?
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Si la respuesta es si. que tipo de enfermedad?:
Ha tenido sirugias de ojos?
Anote medicamentos que actualmente esta tomando (incluva gotas deojos): *
Anote cualquier sirugia anterior: *
Anote cualquier alergia a medicamentos: *
Por favor de marcar si tiene o no alguno de los siguientes problemas: *
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Please check if you have any of following vision/eye problems:
Consume Alcohol? *
Consume drogas? *
Fuma? *
Maneja? *
HIPPA avsio ed prácticas de privacidad

Este Aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información de salud y cómo puede acceder a esta información. Por favor revíselo cuidadosamente. En Clear Vision Eyecare, siempre hemos mantenido su información de salud segura y confidencial. Una nueva ley nos exige continuar manteniendo su privacidad, brindarle este aviso y seguir los términos de este aviso. La ley nos permite usar o divulgar su información de salud a las personas involucradas en su tratamiento. Por ejemplo, una revisión de su expediente por un médico especialista al que podemos involucrar en su atención.

Podemos usar o divulgar su información de salud para el pago de sus servicios. Por ejemplo, podemos enviar un informe de su progreso a su compañía de seguros. Podemos usar o divulgar su información de salud para nuestras operaciones normales de atención médica. Por ejemplo, uno de nuestro personal ingresará su información en nuestra computadora. Podemos compartir su información médica con nuestros socios comerciales, como un servicio de facturación. Tenemos un contrato por escrito con cada socio comercial que les exige proteger su privacidad. Podemos usar su información para contactarlo. Por ejemplo, podemos enviar boletines u otra información. Es posible que también queramos llamarle y recordarle su cita. Si no está en casa, podemos dejar esta información en su contestador automático o con la persona que contesta el teléfono. En caso de emergencia, podemos divulgar su información de salud a un familiar u otra persona responsable de su atención. Podemos divulgar parte o la totalidad de su información de salud cuando lo exija la ley. Si se vende esta práctica, su información pasará a ser propiedad del nuevo propietario. Excepto como se describe anteriormente, esta práctica no usará ni divulgará su información de salud sin su autorización previa por escrito. Puede solicitar por escrito que no usemos ni divulguemos su información de salud como se describe anteriormente. Le informaremos si podemos cumplir con su solicitud. Tiene derecho a saber de cualquier uso o divulgación que hagamos con su información de salud más allá de los usos normales anteriores. Como necesitaremos comunicarnos con usted de vez en cuando, utilizaremos la dirección o el número de teléfono que prefiera. Tiene derecho a transferir copias de su información de salud a otra práctica. Le enviaremos sus archivos por correo. Tiene derecho a ver y recibir una copia de su información de salud, con algunas excepciones. Envíenos una solicitud por escrito con respecto a la información que desea ver.En caso de emergencia, podemos divulgar su información de salud a un familiar u otra persona responsable de su atención. Podemos divulgar parte o la totalidad de su información de salud cuando lo exija la ley. Si se vende esta práctica, su información pasará a ser propiedad del nuevo propietario. Excepto como se describe anteriormente, esta práctica no usará ni divulgará su información de salud sin su autorización previa por escrito. Puede solicitar por escrito que no usemos ni divulguemos su información de salud como se describe anteriormente. Le informaremos si podemos cumplir con su solicitud. Tiene derecho a saber de cualquier uso o divulgación que hagamos con su información de salud más allá de los usos normales anteriores. Como necesitaremos comunicarnos con usted de vez en cuando, utilizaremos la dirección o el número de teléfono que prefiera. Tiene derecho a transferir copias de su información de salud a otra práctica. Le enviaremos sus archivos por correo. Tiene derecho a ver y recibir una copia de su información de salud, con algunas excepciones. Envíenos una solicitud por escrito con respecto a la información que desea ver. Si también desea una copia de sus registros, es posible que le cobremos una tarifa razonable por las copias. Tiene derecho a solicitar una enmienda o cambio a su información de salud.

Envíenos su solicitud para hacer cambios por escrito. Si desea incluir una declaración en su expediente, envíenosla por escrito. Podemos o no realizar los cambios que solicita, pero estaremos encantados de incluir su declaración en su archivo. Si aceptamos una enmienda o cambio, no eliminaremos ni alteraremos los documentos anteriores, pero agregaremos nueva información. Tiene derecho a recibir una copia de este aviso. Si cambiamos alguno de los detalles de este aviso, le notificaremos los cambios por escrito. Puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200 Independence Avenue, S.W. , Sala 509F y Washington, DC 20201 . Usted no será objeto de represalias por presentar una queja. Sin embargo, antes de presentar una queja o para obtener más información o asistencia con respecto a la privacidad de su información de salud, comuníquese con nuestro oficial de Privacidad al (650) 757-8286. Este aviso entra en vigor a partir del 1 de octubre de 2007.

Hay un cargo de $50 si pierde su cita sin avisar a nuestra oficina con 24 horas de anticipación.
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