TRANSPORT DLA STUDENTÓW UAM Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI
Jeśli potrzebujesz dodatkowych informacji lub pomocy w wypełnieniu formularza skontaktuj się z:
Biuro UAM ds. Studentów z Niepełnosprawnościami,
ul. Szamarzewskiego 89, budynek A, p.1, 60-568 Poznań
mgr Krzysztof Osóbka - Samodzielny referent ds. studentów z niepełnosprawnościami
e-mail: krzysztof.osobka@amu.edu.pl, tel.: 61 829 22 43
Imię *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
E-mail *
Your answer
Telefon kontaktowy: *
Your answer
Wydział *
Your answer
Kierunek studiów *
W przypadku studiowania na więcej niż jednym kierunku należy podać informacje o drugim kierunku w uwagach na końcu formularza.
Your answer
Tryb studiów *
Rok studiów *
Your answer
Nr albumu *
Your answer
Dodatkowe informacje o studiach *
Np. drugi kierunek studiów, inne informacje istotne z punktu widzenia ubiegania się o transport. Jeżeli nie potrzebujesz podawać dodatkowych informacji wpisz "brak".
Your answer
Orzeczony stopień niepełnosprawności *
Przy poruszaniu się korzystam z *
Required
Jestem w stanie samodzielnie korzystać z niskopodłogowych pojazdów komunikacji miejskiej *
Dodatkowe informacje o możliwościach samodzielnego poruszania się. *
Jeżeli nie potrzebujesz podawać dodatkowych informacji wpisz "brak".
Your answer
Adres zamieszkania *
Your answer
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
Dane osobowe przekazywane przez uczestników transportu na zajęcia objęte planem studiów będą przetwarzanie tylko i wyłącznie do realizacji zadań związanych z koordynacją i obsługą w/w transportu przez Biuro UAM ds. Studentów z Niepełnosprawnościami w Poznaniu ul. Szamarzewskiego 89 bud. AB pok. 1. Każdy uczestnik transportu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości korzystania z dojazdów zapewnianych przez UAM.
Required
Informacje o zapotrzebowaniu na transport. Podaj: (1) adres odbioru (2) miejsce docelowe (3) godzinę rozpoczęcia/zakończenia zajęć. JEŚLI NIE POTRZEBUJESZ TRANSPORTU W TYM DNIU TYGODNIA WPISZ "brak".
Poniedziałek (adres odbioru, miejsce docelowe, godzina) *
Your answer
Wtorek (adres odbioru, miejsce docelowe, godzina) *
Your answer
Środa (adres odbioru, miejsce docelowe, godzina) *
Your answer
Czwartek (adres odbioru, miejsce docelowe, godzina) *
Your answer
Piątek (adres odbioru, miejsce docelowe, godzina) *
Your answer
Inne, dodatkowe informacje dotyczące zapotrzebowania na transport. *
Jeżeli nie potrzebujesz podawać dodatkowych informacji wpisz "brak".
Your answer
Ubiegam się o przyznanie usług transportowych *
Decyzję o rozpoczęciu i zakończeniu „okresu zimowego” w transporcie podejmuje Pełnomocnik Rektora UAM ds. Studentów z Niepełnosprawnościami.
Biuro UAM ds. Studentów z Niepełnosprawnościami
ul. Szamarzewskiego 89, budynek A, p.1, 60-568
Poznań; e-mail: krzysztof.osobka@amu.edu.pl, tel.: 61 829 22 43
http://studenci.amu.edu.pl/studia/niepelnosprawni
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms