ใบสมัคร เดินวิ่งเพื่อสุขภาพการกุศล 14 ม.ค. 2560
e-mail address
Your answer
ชื่อ (name)
Your answer
นามสกุล (last name)
Your answer
วัน/เดือน/ปีเกิด (date of birth)
MM
/
DD
/
YYYY
เพศ (gender)
ที่อยู่ปัจจุบันและโทรศัพท์ (address & tel.)
Your answer
tel. or mobile phone
Your answer
ขนาดเสื้อ (t-shirt size)
ลักษณะการแข่งขัน (types of racing)
ช่วงอายุของแข่งขัน (types of racing)
ค่าสมัคร 400 บาท (registration fee 400 ฿)
สามารถโอนเงินค่าสมัครผ่านบัญชีธนาคาร ชื่อบัญชี สมาคมการพยาบาลสาธารณสุขไทยฯ ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขา โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน เลขที่ 254-204516-0
พร้อม Fax ใบสมัครและใบสลิปการโอนเงินได้ที่เบอร์ 02-354-8542 หรือทาง mail : mam0919@hotmail.com

ติดต่อรับเสื้อ นางรพีพรรณ ประกอบแก้ว
ในวันที่ 12 - 13 มกราคม 2560 เวลา 08.00 – 17.00 น.
ที่ สมาคมการพยาบาลสาธารณสุขไทยฯ ภาควิชาการพยาบาลสาธารณสุข อาคาร 3 ชั้น 4
คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
420/1 ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพมหานคร 10400

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms