Пожалуйста, внимательно заполните форму, чтобы мы как можно быстрее обработали Вашу заявку!
В этом году у вас выбор заезд 10 дней  ( без выходных) или заезд  23 дня( 5 выходных )
Даты заезда на 10 дней
Даты заезда на 23 дней
Ваш город *
Your answer
ФИО ребенка *
Your answer
Возраст ребенка *
Your answer
ФИО родителя/опекуна/законного представителя, который сопровождает ребенка на курс *
Your answer
Диагноз ребенка *
Your answer
Краткий анамнез заболевания *
Your answer
Знания и умения ребенка *
Your answer
Есть ли особенности режима у вашего ребенка, которые обязательно должны быть учтены в расписании занятий? Укажите все обязательные. *
Your answer
Какие занятия Вы желаете включить в программу для Вашего ребенка? *
Required
Количество и состав приезжающих, их ФИО. *
Your answer
Контактный телефон в формате +7 9ХХ-ХХХ-ХХ-ХХ *
Your answer
Дополнительный контактный телефон:
Your answer
Электронная почта: *
Your answer
Откуда вы о нас узнали ? *
Your answer
СОГЛАСИЕ С ПРАВИЛАМИ ПОСЕЩЕНИЯ КУРСОВ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ВВЕДЕННЫХ ДАННЫХ
Отправляя данные анкеты, вы подтверждаете их верность и документальное соответствие.Правила посещения курса реабилитации.

1)После заполнения анкеты, необходимо в течение 3-х дней внести предоплату в размере по 10 000 рублей за услуги каждого отдельного специалиста. Это необходимо чтобы забронировать Вам место и внести Ваши процедуры в общее расписание.

2)В первый день занятий оплачивается полная стоимость курса, с учетом внесенной предоплаты.

3)В случае, если ребенок или взрослый участник курса заболеют бактериальными, вирусными или иными заболеваниями, препятствующими дальнейшему проведению процедур в течение курса реабилитации, возвращается 50% от стоимости курса.

4)В случае, если курс реабилитации не состоялся по вине организатора, возвращается полная стоимость курса.

5)Организатор оставляет за собой право замены заявленного специалиста на другого, той же специальности и квалификации.

*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms