学生広報大使登録フォーム
 群馬大学在学生広報チーム「学生広報大使」に登録するにあたっては、【誓約事項】【確認事項】をチェックの上、必要事項をご記入ください。なお、メールアドレスは、群馬大学全学Gmail(**@gunma-u.ac.jp)を登録してください。
 ★学生広報大使の詳細はこちら⇒https://www.gunma-u.ac.jp/studentlife/g29322
Email address *
【誓約事項】私は、群馬大学学生広報大使として活動するに当たり、以下の3点について誓約します。 *
Required
【確認事項】学研災等の保険加入状況について *
学生広報大使に登録するにあたっては、必ず学研災等の保険加入を済ませてください(保険未加入であると学生広報大使の登録はできません)。★保険制度について⇒https://www.gunma-u.ac.jp/studentlife/stu002/g1981
学籍番号(半角英数字) *
半角英数字で入力してください。 例:E180A999 
氏名 *
姓と名の間は、全角一文字分のスペースを入れてください。 例:荒牧 太郎
フリガナ *
姓と名の間は、全角一文字分のスペースを入れてください。 例:アラマキ タロウ
性別 *
所属学部等 *
生年月日 *
半角数字で西暦表記してください。 例:1999年4月1日
電話番号(※確実に本人と連絡がとれるもの) *
半角数字でハイフンを入れてください。 例:090-1234-5678
出身学校区分 *
出身学校所在地 *
例:○○県、△△府 など
出身学校名 *
例:××高等学校、△△中等教育学校 など
現在の学生生活について(所属しているサークル、アルバイト、その他) *
あなたの考える群馬大学(学部・学科・専攻)のPRポイント *
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