Спортивно-реабилитационный лагерь «Центр активной жизни!» АНКЕТА-ЗАЯВКА КУРСАНТА
В рамках проекта «Инновации для интеграции» при поддержке Фонда президентских грантов
Фамилия, имя, отчество *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Группа и вид инвалидности *
Your answer
Адрес (индекс и полный адрес) *
Your answer
Домашний телефон (в формате 8 (831) 123-45-67. Если телефона нет, поставьте прочерк) *
Your answer
Сотовый телефон (в формате 8 (831) 123-45-67. Если телефона нет, поставьте прочерк) *
Your answer
E-mail (Если электронного адреса нет, поставьте прочерк) *
Your answer
Уровень травмы (диагноз). Если травма множественная (сочетанная), то укажите пострадавшие органы. (диагноз, например Th-8-9, нижняя параплегия, верхний умеренный парапарез, удалена правая почка) *
Your answer
С какого года травма /заболевание? *
Your answer
Проводилось ли вам хирургическое лечение в течении последнего года? (например: 07.02.2018 года оперировалось правое лёгкое в связи с травмой после падения) *
Your answer
Есть ли противопоказания к физическим нагрузкам? (да/нет, в какой степени) *
Your answer
Если у вас есть специальные нужды – укажите их (например: диета, вегетарианец, прочее) *
Your answer
Если раньше занимались спортом, то каким и на каком уровне? *
Your answer
Занимаетесь ли спортом сейчас, каким и на каком уровне? *
Your answer
Чем занимаетесь теперь: работа, учёба (не писать, что пенсионер)) *
Your answer
Есть ли автомобиль, водите его самостоятельно? *
Required
Вы женаты / замужем *
Your answer
Ваши условия проживания
На каком этаже проживаете? *
Your answer
Есть ли лифт? *
Your answer
Пользуетесь ли унитазом? *
Your answer
Есть ли архитектурные преграды для выхода на улицу? (если есть, то какие) *
Your answer
Необходима ли вам помощь в следующих случаях:
При чистке зубов *
Required
При приёме пищи *
Required
При одевании: *
Required
При мытье: *
Required
При переворачивании на бока и живот *
Required
При перемещении из положения лёжа в положение сидя *
Required
При перемещении с кровати на коляску и обратно *
Required
При мочеиспускании *
Required
При дефекации *
Required
При передвижении на коляске по ровной поверхности *
Required
При передвижении на коляске по поверхности с препятствиями (дверные пороги, пандусы и т.п.) *
Required
Кроме этого мне нужна посторонняя помощь при *
Your answer
Какими способами личной гигиены вы пользуетесь? (уридон, подгузник, катетер, цистостома, другое) *
Your answer
Какой коляской вы сейчас пользуетесь (модель)? *
Your answer
Есть ли коляска активного типа? (какая модель) *
Your answer
Есть ли у вас индивидуальная программа реабилитации (ИПР)? *
Your answer
Были ли вы ранее участником подобного спортивно-реабилитационного лагеря? Если да, то где и когда? *
Your answer
Почему вы хотите стать участником спортивно-реабилитационного лагеря «Центр активной жизни!»? Что хотите получить? *
Your answer
От кого вы узнали про лагерь? *
Your answer
Дата заполнения анкеты *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.