資料請求フォーム
北海道千歳リハビリテーション大学の公式サイトをご覧いただきありがとうございます。
本学の資料を希望される方は、こちらのフォームからお申し込みをお願いいたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
希望する資料 *
・大学案内(パンフレット)は5月頃に発送予定です。
・学生募集要項(入学願書)は8月頃に発送予定です。
Required
氏名(漢字) *
記入例 山田 花子
氏名(フリガナ) *
記入例 ヤマダ ハナコ
性別
Clear selection
年齢
記入例 17
郵便番号 *
記入例 0660055(半角・ハイフンなしでご入力ください)
住所
記入例 北海道千歳市里美2丁目10番 千歳アパート101号室
・都道府県からご入力ください。
・アパート名、部屋番号までご記入ください。
*
電話番号 *
記入例 09012345678(半角・ハイフンなしでご入力ください)
学校名 *
記入例 ○○高校
在籍or出身 *
学年・区分 *
志望専攻 *
所属している部活・サークルなど
質問
メールでの情報配信を希望しますか?
(送信頻度は、月1~2回程度です)
*
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 北海道千歳リハビリテーション大学.

Does this form look suspicious? Report