JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
資料請求フォーム
北海道千歳リハビリテーション大学の公式サイトをご覧いただきありがとうございます。
本学の資料を希望される方は、こちらのフォームからお申し込みをお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
希望する資料
*
・大学案内(パンフレット)は5月頃に発送予定です。
・学生募集要項(入学願書)は8月頃に発送予定です。
2026年度大学案内(パンフレット)
2026年度学生募集要項(入学願書)
Required
氏名(漢字)
*
記入例 山田 花子
Your answer
氏名(フリガナ)
*
記入例 ヤマダ ハナコ
Your answer
性別
男性
女性
Clear selection
年齢
記入例 17
Your answer
郵便番号
*
記入例 0660055(半角・ハイフンなしでご入力ください)
Your answer
住所
記入例 北海道千歳市里美2丁目10番 千歳アパート101
号室
・都道府県からご入力ください。
・アパート名、部屋番号までご記入ください。
*
Your answer
電話番号
*
記入例 09012345678(半角・ハイフンなしでご入力ください)
Your answer
学校名
*
記入例 ○○高校
Your answer
在籍or出身
*
在籍
出身
学年・区分
*
高校1年生(2028年3月卒業)
高校2年生(2027年3月卒業)
高校3年生(2026年3月卒業)
高校卒業・高卒認定試験
高専生
予備校生・浪人生
大学生
短大生
専門学校生
中学生
その他の学生
社会人
教育関係者
保護者
Other:
志望専攻
*
理学療法学専攻
作業療法学専攻
未定
所属している部活・サークルなど
Your answer
質問
Your answer
メールでの情報配信を希望しますか?
(送信頻度は、月1~2回程度です)
*
希望する
希望しない
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 北海道千歳リハビリテーション大学.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report