Jestem samodzielny - usługi wspierające dla osób chorych z SMA     Rekrutacja uczestników
Fundacja SMA w latach 2025-2028 realizuje 3-letni projekt finansowany ze środków PFRON i własnych, którego celem jest zapewnienie dostępności do usług asystencji osobistej osobom niepełnosprawnym chorym na SMA.
Projekt zakłada udzielenie wsparcia w postaci usług osobistego asystenta dla 50 osób niepełnosprawnych chorych na SMA z terenu całej Polski w wymiarze łącznie po 2160 godzin na każdego uczestnika w całym okresie realizacji projektu (czyli po średnio 720 godzin w każdym roku realizacji projektu).

Do projektu zapraszamy osoby spełniające następujące warunki:

·        Posiadające rozpoznanie rdzeniowego zaniku mięśni

·        Młodzież i dorosłych w wieku powyżej 14 rż

·        osoby posiadające aktualne na dzień przystąpienia do projektu orzeczenie o  niepełnosprawności lub znacznym stopniu niepełnosprawności łącznie z orzeczeniem niezdolności do samodzielnej egzystencji

·        osoby nie będące mieszkańcami domów opieki społecznej lub innych placówek,

·        osoby nie korzystające na dzień przystąpienia do projektu z usług asystenta osobistego OzN w innych programach realizowanych przez PFRON lub inne instytucje (w tym. MOPS/GOPS, Fundusz Solidarnościowy, inne fundacje i stowarzyszenia), z wyłączeniem asystentów w szkołach.



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nazwisko uczestnika *
Imię uczestnika *
PESEL uczestnika *
Adres miejsca zamieszkania - MIEJSCOWOŚĆ *
Adres miejsca zamieszkania - ULICA, NUMER DOMU/MIESZKANIA *
Adres miejsca zamieszkania - POWIAT
*
Adres miejsca zamieszkania - GMINA *
WOJEWÓDZTWO *
TELEFON *
E-MAIL *
Stopień niepełnosprawności uczestnika *
termin ważności orzeczenia o niepełnosprawności *
wykształcenie uczestnika *
status zawodowy uczestnika *
Czy na dzień przystąpienia do projektu (czyli w roku 2025) korzystasz z usług asystenta osobistego ? (pytanie wielokrotnego wyboru) *
Required
Sytuacja osobista - zamieszkanie 
*
Required
Sytuacja osobista- wiek rodziców opiekunów
*
Samodzielność uczestnika - mobilność *
Required
Proszę opisać swoją sytuację osobistą, stan zdrowia, jakie trudności/przeszkody napotykasz w miejscu zamieszkania lub poza miejscem zamieszkania, w jaki sposób dostęp do asystenta zmieni Twoją sytuację? (opis jest niezbędny do analizy potrzeb przez komisję rekrutacyjną) *
Czy na dzień przystąpienia do projektu masz asystenta osobistego do współpracy? *
Kontakt do asystenta  / imię - nazwisko -telefon - mail / w przypadku braku proszę wpisać nie mam /
*
w jakich czynnościach potrzebujesz wsparcia asystenta osobistego?
*
Required
Oświadczam, że  informacje zawarte w zgłoszeniu do projektu są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.  Jestem świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń, na podstawie których zostanę zakwalifikowany do udziału w projekcie.
*
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję  warunki realizacji projektu Jestem samodzielny - usługi wspierające dla osób chorych z SMA
*
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych, dotyczących mnie lub mojego dziecka lub podopiecznego, przez Fundację SMA z siedzibą w Warszawie przy ul. Drwęckiej 11/26 w celu naboru uczestników projektu " Jestem samodzielny - usługi wspierające dla osób chorych z SMA " realizowanego ze środków PFRON *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja SMA.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms