Tippers: Chirojaar 2019 - 2020
Meisjes 1e + 2e middelbaar
Voornaam + Achternaam: *
Your answer
E-mailadres: *
Your answer
Gsm-nummer ouders/voogd: *
Your answer
Gsm-nummer kind:
Your answer
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Straatnaam + nummer: *
Your answer
Postcode + gemeente: *
Your answer
Naam huisarts: *
Your answer
Telefoonnummer huisarts: *
Your answer
Medische info:
Your answer
Eventuele opmerkingen:
Your answer
Broers of zus(sen) bij de Chiro? *
Indien zus(sen) bij de Chiro, welke afdeling?
Indien broer(s) bij de Chiro, welke afdeling?
Eventuele opmerkingen over de gezinssituatie:
Your answer
Zijn er gegevens veranderd t.o.v. vorig jaar? *
Betaling: *
Het lidgeld bedraagt €45 en dient voor 21 oktober 2019 betaald te zijn op het rekeningnummer BE76 6528 3967 2195. Gelieve dit te respecteren. In de mededeling zet je: voor- & achternaam + afdeling. (bijvoorbeeld: Bie van de Kerkhof - Leidsters)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy