Сигналы о выбросах

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Сигналы о выбросах

Сообщите о выбросе по номеру:
● 8-(4912)-25-00-51 - ЕДДС Рязани;
● 8-(4912)-28-62-05 - ЕДДС Рязанского района;
● 8-(495)-400-99-99 - Телефон доверия МЧС России (Москва);
● 112.
И требуйте номер заявки.

Номер заявки *

Дата и время

если время выброса не совпадает с временем заполнения данной формы

YYYY

Time

Адрес (улица и номер дома) *

Описание запаха *

Газ

Мазут, нефтепродукты

Тухлая капуста

Гарь

Выхлопные газы

Канализация (сероводород)

Сера

Запах ж/д

Сладковатый запах (фенол)

Дым

Other:

Required

Симптомы ухудшения здоровья *

Сбитое дыхание

Приступ удушья, астмы

Заложенность (отек слизистой носа, горла)

Головокружение

Головная боль

Необоснованный кашель, першение в бронхах, тяжесть в груди

Жжение в горле (носу)

Раздражение глаз

Повышение давления, боли в сердце, учащение пульса

Бессонница

Тошнота

Рвота

Высыпания, покраснения на коже, зуд

Судороги мышц

Дети: ухудшение внимания, успеваемости, беспричинные капризы, жалобы на плохое настроение

Прогрессирующая хроническая усталость

Ухудшение картины рефлексов

Немотивированная апатия/эйфория

Other:

Required

Комментарий

Пожалуйста, постарайтесь оставить короткий комментарий (1000 символов)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms